Actualizare hipotiroidie subclinică
Institutul Național de Endocrinologie. Secția de endocrinologie pediatrică
Hipotiroidismul subclinic. Actualizare
rezumat
Utilizarea tehnicilor ultrasensibile pentru determinarea tirotropinei (TSH) a permis o creștere notabilă a diagnosticului de hipotiroidism subclinic (CAH), o tulburare care apare în orice stadiu al vieții (mai frecvent la vârstnici) cu o predominanță a sexului feminin și frecvent legat de prezența anticorpilor anti-tiroperoxidază (antiTPO). Deși prin definiție HSC este asimptomatic, majoritatea pacienților raportează cel puțin un simptom care ar putea fi o expresie a HSC. Terapia recomandată este medicamentul sau tratamentul în expectativă, deși nu există un consens internațional cu privire la decizia uneia sau alteia. Diferitele aspecte care se învârt în jurul acestei tulburări, controversa despre comportamentul terapeutic, precum și dispersia publicațiilor pe această temă și utilizarea în practica clinică din Cuba a metodelor ultrasunete pentru a determina nivelurile de TSH, au motivat realizarea acestei revizuire.
Cuvinte cheie: Hipotiroidism subclinic, hipotiroidism, TSH, anticorpi antitroperoxidazici.
Definiție
Hipotiroidismul subclinic (HSC) este considerat o tulburare care apare la indivizii în general asimptomatici și se caracterizează prin constatarea unor niveluri ridicate de hormon tiroidian stimulator sau tirotropină (TSH) cu niveluri normale de hormoni tiroidieni. Deși este o problemă frecventă, managementul său terapeutic și semnificația sa clinică sunt controversate. 1-4
Unii autori consideră CAH creșterea TSH peste valorile de referință; altele atunci când nivelurile acestui hormon sunt cuprinse între 5-20 mU/L (efectuate prin radioimunotest, RIA) și pentru alții este necesară și prezența anticorpilor anti-peroxidază pozitivi (antiTPO). Se recomandă o a doua determinare a tirotropinei pentru a exclude posibila eroare de laborator. Un aspect esențial este excluderea altor situații care sunt însoțite de creșteri discrete ale TSH, nu de deficit de hormon tiroidian, cum ar fi recuperarea după o boală non-tiroidiană, o stare de rezistență periferică la hormoni tiroidieni, insuficiență renală, deficit de glucocorticoizi și boli acute tulburări psihiatrice, astfel încât simptomele și interogarea să fie de neprețuit. 1.5
Sinonimie
Hipotiroidism ușor, hipotiroidism preclinic, hipotiroidism biochimic, rezerva tiroidiană scăzută, prehipotiroidism, insuficiență tiroidiană ușoară și disfuncție tiroidiană subclinică. 6
Frecvență
În populația generală prevalența este de 1 până la 10%, în timpul copilăriei de la 3,4 la 6,0, 2,7 la femeile de peste 60 de ani este de aproape 20,0 și la bărbații cu vârsta de peste 74 de ani. 8 50-80% dintre aceștia au anticorpi anti-tiroperoxidază (antiTPO) și valori TSH crescute peste 10 mU/L. 9-11
Etiologie
Până în prezent, etiologia CAH nu a fost clarificată, deși au fost evidențiate multiple tulburări legate de riscul de a suferi de această afecțiune, dintre care considerăm: disfuncție tiroidiană anterioară, gușă asociată cu tulburări autoimune sau cu deficit de iod, post-chirurgie sau radioterapie pe glanda tiroidă, boli autoimune non-tiroidiene, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1, vitiligo, anemie pernicioasă, anemie hemolitică autoimună, părul cenușiu timpuriu, îmbătrânirea și utilizarea medicamentelor (litiu, amiodaronă, antitiroidian sintetic, radioiod, expectoranți care conțin iodură de potasiu și altele). Istoricul familial al acestor pacienți include boli tiroidiene, anemie pernicioasă, diabet zaharat de tip 1 și insuficiență suprarenală primară. 1,8,12
În zonele cu deficit de iod, tiroidita cronică autoimună este responsabilă pentru majoritatea cazurilor de CAH spontan. Două
În timpul copilăriei, constatarea sa este frecventă la pacienții cu afecțiuni genetice, cum ar fi sindromul Down (32%) 13 și sindromul Turner (8%). 14 Pe de altă parte, până la 18% dintre copiii cu gușă din cauza tiroiditei autoimune au hipotiroidism subclinic. S-a sugerat că înlocuirea insuficientă a hormonilor în hipotiroidismul primar și gușa dishormonogenă este o cauză frecventă a acestei tulburări în timpul copilăriei. cincisprezece
Prezența CAH a fost observată la copii tratați cu carbamazepină, acid valproic și în timpul tratamentului hepatitei B și C, precum și a limfomului, cu interferon alfa, care este legat de apariția defectelor în organizarea iodului. 2,15,16 În timpul tratamentului cu GHRH, CAH central poate apărea la copiii cu deficit latent de TRH, care ar putea fi dezvăluit prin testul de stimulare TRH. 17.18
Alte medicamente sunt asociate cu apariția CAH prin mecanisme care nu au fost încă clarificate, așa cum apare după tratamentul cu tamoxifen la pacienții cu cancer de sân. Medicamentele precum metoclopramida și fenotiazidele interferează cu calea neurodopaminergică, provocând creșteri modeste ale nivelurilor serice de TSH. Două
Fumatul a fost legat de creșterea TSH; mecanismele implicate rămân nedefinite. 2 Anexa 1 rezumă tulburările asociate cu riscul de a suferi de CAH.
Fiziopatologie
Activitatea celulelor tirotrofe adenohipofizare este modulată de acțiunea mecanismelor de control: supresoare și stimulatoare, efecte exercitate de acțiunea triiodotironinei (T 3), de la deiodarea tiroxinei (T 4) de tipul deiodazelor II, care acționează asupra hipotalamic și receptori nucleari hipofizari. În acest fel, scăderea concentrațiilor serice de T 4 scade cantitatea de T 3 care ajunge la receptorul nuclear tirotrop și determină o creștere a secreției de TSH. Odată ce acest mecanism este activat, răspunsul compensator al tiroidei este activat pentru a crește secreția de T 4. Acest mecanism începe chiar și atunci când această scădere nu a afectat alte țesuturi și nu există manifestări clinice. 19
Nivelurile plasmatice ale hormonilor tiroidieni sunt în limita normală inferioară și este frecvent să se detecteze valorile TSH între 4-15 mU/L atunci când FT 4 (T 4 liber) scade ușor la 0,6 ng/dL, sau chiar scade. valoarea inferioară a intervalului normal; În cele din urmă, sensibilitatea mare a servomecanismelor negative care reglează funcția axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene determină descoperirile biologice care caracterizează HSC. cincisprezece
Asimptomatic?
Termenul CAH implică absența manifestărilor clinice tipice ale hipofuncției tiroidiene stabilite, dar majoritatea pacienților raportează unele simptome și/sau semne explicate de această tulburare 8, cum ar fi: prezența pielii uscate, intoleranță la frig, crampe musculare, constipație, oboseală, lentoare mentală, depresie, obezitate, printre altele, deși în unele studii aceste simptome nu au fost mai frecvente la pacienții cu CAH decât la persoanele eutiroidiene de aceeași vârstă și sex, 1,11,20, adică pot exista semne nespecifice și simptome ale disfuncției tiroidiene care sunt dezvăluite cu o interogare adecvată, care apare de obicei după obținerea unui rezultat anormal la testele funcției tiroidiene. În timpul copilăriei, manifestări nespecifice, cum ar fi oboseala, creșterea în greutate etc. pot fi o expresie a acestei tulburări. cincisprezece