Ghid practic pentru diagnosticul și tratamentul nodulului tiroidian Protocolul
Ghid practic pentru diagnosticul și tratamentul nodulului tiroidian. Protocolul serviciului de endocrinologie al Institutului Autonom spital Universitario de los Andes
Yajaira Zerpa, Maria A. Vergel, Jueida Azkoul, Victor Gil, Mérida Endocrinology Group (ENDO-MER)
Institutul Autonom Spitalul Universitar din Los Andes, Mérida, Venezuela.
Adresă corespondență către: Zerpa Yajaira; E-mail: [email protected]
Prezentare clinică
Atunci când un nodul tiroidian este detectat prin palpare sau imagistică, ar trebui să se efectueze un istoric medical atent și un examen fizic, în special axat pe gât, pentru a descrie caracteristicile nodulului 16. Momentul debutului, modelul de creștere, prezența durerii, disfonia, disfagia, dispneea, limfadenopatia cervicală, sarcinile recente, antecedente de radiații la nivelul capului și gâtului, precum și antecedentele familiale de cancer tiroidian și neoplazia multiplă endocrină de tip 2 ar trebui (MEN2), toți acești factori de risc pentru boala tiroidiană malignă 7,13,15 .
Tabelul 2 enumeră factorii asociați cu malignitatea.
Studii de laborator
Efectuarea testelor precum tirotropina (TSH), T4 liber (FT4) și T3 liber (FT3), depinde de prezentarea clinică. În cazul valorilor TSH scăzute, FT3 și FT4 trebuie măsurate; Dacă, pe de altă parte, TSH este crescut, sunt solicitați anticorpi FT4 și anti-tiroperoxidază (Anti-TPO). Cererea de anti-tiroglobulină (Anti-Tg) ar trebui limitată la acele cazuri în care se suspectează tiroidita limfocitară cronică cu anti-TPO normale. Tiroglobulina nu este indicată în evaluarea nodulilor tiroidieni 3,11. În mod similar, măsurarea calcitoninei nu este recomandată în evaluarea inițială a unui pacient cu nodul tiroidian11, dar este obligatoriu să o solicitați în cazul pacienților cu antecedente familiale de carcinom tiroidian medular, MEN2 sau feocromocitom 3,12,13 .
Scanarea tiroidei
Scanarea tiroidiană este mai scumpă și mai puțin specifică decât ultrasunetele în detectarea leziunilor maligne. Conform ATA, scintigrafia este recomandată numai în cazul TSH suprimat pentru a confirma prezența unui nodul hiperfuncțional 1,11,12; acești noduli hiperfuncționali sau fierbinți reprezintă 8% din cazuri, iar între 1-5% pot fi maligne 1,4,17. Nodulii hipocaptanți sau reci reprezintă 80-85% din nodulii tiroidieni, 10-15% dintre aceștia fiind maligni 4,17,18. Scintigrafia tiroidiană este, de asemenea, utilizată pentru a exclude țesutul tiroidian ectopic, gușa retrosternală sau metastaza, deoarece este singurul studiu care permite evaluarea funcției tiroidiene reziduale și detectarea zonelor de funcționare autonomă a țesutului tiroidian 1,3,19,20 .
Ecografie tiroidiană (SUA)
Ecografia de înaltă rezoluție (traductor de 7-15 MHz) este cea mai sensibilă metodă de detectare a leziunilor tiroidiene, permite măsurarea dimensiunilor acestora, identificarea structurii lor și evaluarea modificărilor parenchimului 1,3,15,19,20. SUA asociate cu Doppler oferă, de asemenea, informații despre vascularizația crescută și prezența șunturilor arteriovenoase 1 .
SUA nu ar trebui utilizate în populația generală ca metodă de screening, este indicată doar ca metodă complementară în prezența factorilor de risc. Există caracteristici ultrasonografice ale nodulului tiroidian care sunt asociate cu malignitate și sunt luate în considerare la alegerea nodulului pentru efectuarea puncției și a aspirației cu ac fin (FNA) (Tabelul 3) 7,20-22 .
Conform acestor caracteristici, nodulul este catalogat în clasificarea TIRADS, utilizat pentru a identifica nodulii care ar trebui evaluați de FNAB și pentru a stabili probabilitatea malignității. Modelul cu ultrasunete care definește riscul de malignitate conform clasificării TIRADS este specificat mai jos 22:
TIRADE 1: Glanda tiroidă normală.
TIRADES 2: Leziunea benignă, include:
- Chist coloid tipic, zone anecoice și pete hiperecogene.
- Nodul mixt, necapsulat cu aspect de plasă, dat de zone solide izoecogene și pete hiperecogene.
- Nodul mixt, necapsulat, izoecogen, cu pete hiperecogene și vascularizat.
TIRADES 3: Probabil nodul benign, include:
- Nodul hiper, iso sau hipoecogen, parțial încapsulat cu vascularizație periferică, cu un aspect sugestiv al tiroiditei lui Hashimoto.
TIRADS 4A: Nodul nedeterminat, include:
- Model neoplazic simplu, nodul hiper, iso sau hipoecogen solid sau mixt fără calcificări, înconjurat de o capsulă fină.
- Model Quervain, leziune hipoecogenă cu margini slab definite fără calcificări.
- Model neoplazic suspect; nodul hiper, izo sau hipoecogen, hipervascularizat, înconjurat de o capsulă groasă și cu calcificări.
TIRADS 4B: Nodul suspect pentru malignitate, include:
- Nodul hipoecogen solid, necapsulat, cu formă și margini slab definite, vascularizat și cu sau fără calcificări.
TIRADS 5: Nodul compatibil cu malignitate, include:
- Nodul solid, non-încapsulat, izoecogen sau hipoecogen, hipervascularizat cu calcificări periferice multiple.
TIRADES 6: Nodul malign, include: - Nodul mixt, izoecogen, hipervascularizat și necapsulat cu sau fără calcificări și fără pete hiperecogene, care au fost deja confirmate prin biopsie anterioară.
Tabelul 4 prezintă posibilitatea diagnosticării și procentul de frecvență benignă sau malignă a clasificării TIRADS; TIRADS 2 noduli nu necesită FNA, TIRADS 3 noduli necesită urmărire în timp, iar unii dintre aceștia vor necesita FNA dacă prezintă factori de creștere sau personali sau familiali asociați cu malignitate. Nodulii clasificați ca suspecți sau probabil maligni, TIRADS 4 și 5 ar trebui evaluați de FNAB și, în general, sunt rezolvați chirurgical.
Incidentaloamele sunt noduli tiroidieni nepalpabili care sunt evidențiați în studiile efectuate în timpul căutării patologiilor non-tiroidiene (SUA, tomografie computerizată, rezonanță, tomografie cu emisie de pozitroni-PET, doppler carotidian). Incidentalomas 3,11,14,23 .
Evaluare citologică - FNA
Evaluarea citologică de către FNA este considerată în prezent cea mai bună metodă rentabilă de a distinge între nodulii tiroidieni benigni și maligni. Numeroase studii au raportat o sensibilitate de 65-100% și o specificitate de 70-100% 16,24,25. Utilizarea acestuia a făcut posibilă reducerea numărului de intervenții chirurgicale inutile1. Pentru un diagnostic citologic adecvat, proba trebuie să conțină minimum 6 grupe de celule bine conservate și fiecare grup trebuie să fie format din cel puțin 10 celule 1,3,7,16 .
Conform rezultatelor, FNA este clasificat la 3,26,27