Tratamentul leziunilor traumatice severe ale extremităților inferioare - Articole - IntraMed
Introducere
Gestionarea leziunilor severe ale extremităților inferioare rămâne o provocare formidabilă. Abordarea multidisciplinară a echipei, care a fost larg acceptată în îngrijirea traumatismelor extinse ale extremităților inferioare, include echipe de traume, ortopedie, chirurgie vasculară și chirurgie plastică [1]. Această abordare a condus la o creștere a ratei membrelor salvate și la o scădere a ratei morbidității [1]. Deși progresele individuale în cadrul fiecărei specialități au îmbunătățit aceste rate de recuperare, acoperirea adecvată a țesuturilor moi rămâne o componentă esențială a conservării membrelor și a fost mult facilitată odată cu apariția reconstrucției microchirurgicale [2-4].
Chiar dacă există o literatură extinsă asupra leziunilor arteriale deasupra genunchiului [5], fluxul sanguin redundant sub genunchi optimizează perfuzia piciorului și este investigat de obicei numai dacă există compromisuri severe sau dacă este planificată reconstrucția. Având în vedere că populația care necesită reconstrucție cu un lambou liber suferă în general traume severe (de obicei Gustilo IIIB sau mai mare) (Tabelul 1) și este supusă în mod obișnuit evaluării angiografice a vascularizației membrului inferior, autorii au considerat că această cohortă a fost ideală pentru studiu.
TABELUL 1: Clasificare Gustilo-Anderson [11,12,13]
Deși chirurgii traumatici, ortopedici și vasculari doresc o evaluare completă a leziunilor pacientului, pentru a determina selecția operativă pe termen scurt, chirurgul reconstructiv are în considerare suplimentară selectarea vaselor destinatarilor adecvate pentru transferul gratuit de țesuturi, un element critic în succesul mântuirea membrului [6-9]. În contextul unui traumatism sever al extremităților inferioare, fluxul sanguin nativ poate fi compromis. Mai exact, leziunile Gustilo IIIB pot fi însoțite de leziuni vasculare [10], iar leziunile Gustilo IIIC necesită reparații vasculare, prin definiție [11-13]. Datorită posibilei schimbări a stării vasculare în acest scenariu, angiografia - fie că este tradițională, tomografia computerizată (CTA) [14,15] sau imagistica prin rezonanță magnetică (MRA), se efectuează fără restricții.
Mai multe studii de rezultate au evaluat reconstrucția membrului inferior cu transfer de țesut liber [4,16-18], dar există puține studii care definesc tiparele fluxului arterial și ale vaselor destinatarilor disponibile pentru lamboul liber în eforturile de reconstrucție. [19]. Autorii și-au revizuit experiența cu fracturile Gustilo de tip IIIB și IIIC într-o încercare de a înțelege mai bine tiparele de leziuni arteriale, de a valida utilizarea nerestricționată a angiografiei și de a revizui opțiunile și rezultatele reconstructive în această subpopulație.
Metode
Rezultate
O sută nouăzeci și unu de pacienți au fost supuși 222 proceduri de lambou liber între septembrie 1982 și martie 2008. Acești pacienți au inclus 151 bărbați (79,1%) și 40 de femei (20,9%), cu vârste cuprinse între 4 și 83 de ani (medie 33 de ani). O sută șaptezeci de pacienți (83,8%) au fost văzuți la Spitalul Bellevue; restul de 29 (15,2%) și 2 (1,0%) au fost tratați la Spitalul Universitar Tisch și, respectiv, la Manhattan Veterans Affairs Hospital.
La 65% dintre pacienți, trauma a fost cauzată de un accident de autovehicule; 40,8% din cauza coliziunilor dintre vehicule și 24,1% au fost pietonii războinici. Restul pacienților au avut leziuni prin strivire (5,8%), răni prin împușcare (6,8%), înțepături (0,5%) și alte cauze mai puțin frecvente de traume (9, 9%). Leziunile, la momentul evaluării inițiale, erau clasificate ca Gustilo IIIIB (89%) sau Gustilo IIIC (11%), pe baza parametrilor plăgii și a necesității de revascularizare.
Dintre cele 191 de reconstrucții microvasculare, 127 (57,2%) au folosit PT ca vas destinatar la alegere, 59 (26,6%) au folosit TA, 8 (3,6%) PA și 28 (12,6%) alte nave. Aceste alte vase au inclus arterele surale, popliteea, bypassul venei safene la vasele de deasupra genunchiului și arterele geniculate (Fig. 1).
FIGURA 1: Vasele destinatarilor pentru toate clapele libere microvasculare
Majoritatea lambourilor libere efectuate (89,6%) au fost utilizate pentru a restabili defecte mari ale țesuturilor moi create de leziuni traumatice la nivelul extremității inferioare. Cu toate acestea, pentru deficiențele osoase lungi, transferul osos vascularizat, sub formă de lambouri peronee libere, a fost, de asemenea, utilizat ca procedură în etapa a doua (23 pacienți; 10,4%). Au fost utilizate diferite lambouri pentru reconstrucția țesuturilor moi: latissimus dorsi (n = 80), rectus abdominis (n = 77), gracilis (n = 22), parascapular (n = 13), serratus anterior (n = 3), tensor fasciae lata (n = 20), coapsa anterolaterală (n = 1) și subscapularis (n = 1).