Sarcina complicată de tromboză venoasă - Articole - IntraMed
Vinetă clinică
Problemă clinică
Tromboembolismul venos (TEV) este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate maternă în lumea dezvoltată. Riscul acestor consecințe poate fi evitat sau redus cu un tratament și profilaxie optime. În comparație cu tromboza venoasă profundă (TVP) la persoanele care nu sunt însărcinate, TVP la femeile gravide apare mai frecvent la nivelul piciorului stâng (85% față de 55% la piciorul stâng al persoanelor care nu sunt însărcinate), fiind adesea proximală (72% în venele iliofemorale vs. 9% în venele iliofemorale, la persoanele care nu sunt gravide), cu un risc crescut de complicații embolice și sindrom post-trombotic.
Deși incidența absolută a TV în timpul sarcinii este scăzută (1 sau 2 cazuri/1.000 de sarcini), acest risc este de aproximativ 5 ori mai mare decât riscul la femeile care nu sunt însărcinate. Aceste riscuri reflectă staza venoasă și modificările procoagulante care apar în coagulare și fibrinoliză, considerate ca parte a pregătirii fiziologice pentru cerința hemostatică a nașterii. Evenimentele trombotice apar pe tot parcursul sarcinii, mai mult de jumătate apar înainte de 20 de săptămâni de gestație. Riscul crește mai mult în puerperiu, probabil din cauza deteriorării endoteliale a vaselor pelvine produse în timpul nașterii.
Datele recente indică faptul că un risc relativ crescut persistă până la săptămâna 12 postpartum (dar riscul absolut este scăzut). Cu toate acestea, aproximativ 80% din evenimentele tromboembolice apar în decurs de 3 săptămâni după naștere.
Unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru TV este că a avut o TV anterioară legată de sarcină (risc de recurență: 6-9% într-o sarcină ulterioară), dar factori de risc multipli coexistă adesea la femeile la care suferă o TEV în timpul sarcinii.
Factorii de risc recunoscuți în timpul sarcinii includ hiperemeză (datorită deshidratării și imobilității), un IMC ridicat, imobilitate și trombofilie (inclusiv prezența factorului homozigot V Leiden). Factorii postpartum asociați cu un risc crescut de TV includ includerea unei cezariene, mai ales dacă a fost efectuată urgent în timpul nașterii sau a fost asociată cu alți factori, cum ar fi hemoragia postpartum, preeclampsia cu restricție de creștere fetală, trombofilia și infecția postpartum.
Puncte clinice cheie
Tromboza venoasă în timpul sarcinii
• Riscul de TVP crește în timpul sarcinii și chiar mai mult în puerperiu.
• TVP gestațională, comparativ cu TVP la femeile care nu sunt gravide, apare de obicei la piciorul stâng și este mai des proximală, cu un risc crescut de complicații embolice.
• Ecografia duplex de compresie este indicată în cazurile de suspiciune de TVP. Dacă este necesară imagistica pulmonară pentru a evalua embolia pulmonară, testul inițial ales este, de obicei, scanarea pulmonară de ventilație-perfuzie.
• Pentru tratamentul TEV în timpul sarcinii, heparinele cu greutate moleculară mică sunt, în general, preferate heparinei nefracționate, având în vedere profilul lor de siguranță mai bun. În general, se continuă timp de minimum 3 luni și până la 6 săptămâni după livrare.
Strategii și dovezi
Există date limitate din studiile randomizate care implică femei însărcinate, al căror scop a fost să ghideze prevenirea, diagnosticul și tratamentul TV în timpul sarcinii. Dovezi care să ghideze luarea deciziilor provin în mare parte din studiile non-gravide și din studiile observaționale.
Diagnostic
Diagnosticul clinic de la televizor nu este de încredere în sarcină. Semnele și simptomele sugestive, cum ar fi umflarea picioarelor și dispneea, pot fi dificil de diferențiat de schimbările fiziologice ale sarcinii. Extinderea VT proximală în venele pelvine sau distenția venoasă a circulației colaterale poate provoca dureri abdominale inferioare, dar acest simptom este, de asemenea, nespecific. Este necesar un grad ridicat de suspiciune pentru a se gândi la un astfel de diagnostic. Deși mai puțin de 10% dintre evenimentele tromboembolice suspectate clinic sunt confirmate, testele obiective trebuie efectuate rapid, pentru a minimiza riscul de embolie pulmonară.
Suspiciunea de TVP este cel mai bine evaluată de ultrasunete duplex compresive, inclusiv examinarea regiunii iliofemorale. Un studiu prospectiv al ultrasunetelor de compresie implicând singur 226 de femei însărcinate și postpartum a concluzionat că acest test poate exclude cu precizie TVP. Dintre femeile cu rezultate negative ale testelor, doar 1,1% au avut un eveniment confirmat la urmărire.
Într-un studiu prospectiv de cohortă a mai mult de 200 de femei însărcinate cu suspiciune de TVP, ultrasunetele duplex compresive seriale au avut o valoare predictivă negativă de 99,5%. La femeile cu suspiciune clinică ridicată de TVP și cu ultrasunete negative este recomandabil să repetați testul după 3 până la 7 zile . Autorii consideră sigură întârzierea începerii anticoagulării până la obținerea rezultatelor noii ecografii.
În cazurile în care este suspectată VT iliocaval și ultrasunetele nu pot detecta un tromb, ar fi indicat să RMN sau venografie convențională. Cu toate acestea, în practică, majoritatea pacienților cu TV iliocaval au un tromb extins care poate fi diagnosticat cu ultrasunete. În majoritatea cazurilor de embolie pulmonară, radiografia toracică este normală, dar poate prezenta semne pulmonare ale altor diagnostice alternative sau caracteristici nespecifice ale emboliei pulmonare, cum ar fi atelectazia sau oligoemia regională.
electrocardiogramă poate prezenta tahicardie și modificări nespecifice datorate presiunii ventriculare drepte, sugerând embolie pulmonară sau alte diagnostice alternative, cum ar fi ischemia miocardică. Poate exista o scădere a presiunii parțiale a oxigenului arterial sau a saturației de oxigen, dar este rară. Într-un studiu care a inclus femei însărcinate și postpartum cu embolie pulmonară, s-a constatat că mai puțin de 3% au o saturație de oxigen
Tratament
anticoagulare în sarcină implică de obicei utilizarea heparină heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică, care nu traversează placenta sau ajunge în laptele matern. În contrast, antagoniștii vitaminei K precum warfarină e chiar asa contraindicat în timpul sarcinii, pe măsură ce traversează placenta și utilizarea lor este asociată cu embriopatie, anomalii ale sistemului nervos central, pierderea sarcinii și anticoagulare fetală cu posibilă hemoragie. Cu toate acestea, deoarece warfarina ajunge foarte puțin în laptele matern, poate fi utilizată la femeile care alăptează în perioada postpartum.