RAPD Online SAPD Societatea Andaluziană de Patologie Digestivă

Unitatea de hemoragie digestivă. Unitatea clinică de management al sistemului digestiv. Spitalul Universitar Reina Sofía. Cordova.

TRADUCERE
Rezumat (în)

Sângerarea gastrointestinală obscură (OGB) este definită prin consens ca una persistentă sau recurentă în care nu este posibil să se identifice originea după o endoscopie superioară (UE) și o colonoscopie, iar unii autori adaugă, de asemenea, radiografia examinarea tranzitului intestinului subțire cu bariu convențional sau enterocliză. Acest termen acoperă două categorii distincte, în funcție de modul în care sângerarea se exteriorizează. Pe de o parte, este posibil să se identifice OGB ocult, în care sângerarea ar fi evidentă numai prin măsurarea sângelui ocult în scaun, cu sau fără deficit de fier, iar pe de altă parte, OGB evident cu sângerări clinice evidente prezente ca hematochezia sau melena.

Sângerarea gastrointestinală a fost clasificată în mod tradițional ca fiind superioară și inferioară în funcție de localizarea originii sângerării, în funcție de cauza cauzală proximală sau distală de ligamentul lui Treitz. Această clasificare a fost menținută până relativ recent din cauza dificultăților în evaluarea diagnosticului intestinului subțire, deoarece lungimea, dispunerea și peristaltismul acesteia. Dezvoltarea de noi proceduri diagnostice și terapeutice, cum ar fi endoscopia capsulei (CE) și enteroscopia cu balon dublu (DBE), a forțat să revizuiască această clasificare. Astfel, termenii de sângerare gastrointestinală superioară (de origine proximală regiunii papilare, accesibilă de UE), sângerare gastrointestinală medie (de la papilă la valva ileocecală, conform evaluării CE și EDB) și sângerare gastrointestinală inferioară (originată în colon și evaluate în principal prin colonoscopie) sunt considerate cele mai potrivite în zilele noastre. Apoi, un caz evident de sângerare gastro-intestinală în care UE și colonoscopia nu au identificat cauza, ar fi clasificat ca sângerare gastro-intestinală medie, având întotdeauna obligația de a exclude o leziune în intestinul subțire.

Această revizuire se va ocupa de managementul diagnostic și terapeutic al pacienților cu OGB evidentă, analizând performanța procedurilor disponibile astăzi, încheind cu o propunere pentru o succesiune de intervenții clinice.

CORESPONDENŢĂ

Angel González Galilea.

Unitatea sistemului digestiv.

Spitalul Reina Sofía.

Definiție

Hemoragia digestivă de origine obscură (OOD) este definită prin consens ca cea care persistă sau reapare fără ca originea ei să fie identificată după efectuarea endoscopiei digestive superioare (EDA) și a colonoscopiei, unii autori adăugând, de asemenea, explorarea radiologică a intestinului subțire cu bariu sau enterocliză convențională de tranzit. . Acest termen cuprinde două categorii diferite în funcție de forma de exteriorizare a hemoragiei. Pe de o parte, ar exista OOOO ascuns, în care sângerarea va deveni evidentă doar prin determinarea sângelui ocult în fecale, cu sau fără deficit de fier, și, pe de altă parte, OOP evident, cu hemoragie evidentă clinic sub formă de hematochezia sau melena [1].

În mod tradițional, sângerarea gastro-intestinală a fost clasificată în funcție de localizarea originii sângerării în partea superioară și inferioară, în funcție de cauza cauzei proximale sau distale de ligamentul lui Treitz. Dificultățile în evaluarea diagnosticului intestinului subțire, datorită lungimii, dispoziției și peristaltismului său, au menținut această clasificare până relativ recent. Dezvoltarea de noi proceduri de diagnostic și terapeutice, cum ar fi endoscopia capsulei (CE) și stereoscopia cu balon dublu (DBE), au făcut necesară revizuirea acestei clasificări. Astfel, în prezent, termenii cei mai adecvați sunt sângerări gastro-intestinale superioare (originare proximală a regiunii papilare, accesibile prin EDA), mijlocii (de la papilă la valva ileocecală, evaluabile de CE și DBE) și scăzute (originate în colon și evaluate în principal cu colonoscopie) [2]. Astfel, o sângerare digestivă evidentă în care EDA și colonoscopia nu identifică cauza, ar fi clasificată ca hemoragie digestivă medie, forțând întotdeauna să excludă o leziune localizată în intestinul subțire [3].

Această revizuire va aborda managementul diagnostic și terapeutic al pacientului cu OOP evident, analizând performanța procedurilor disponibile în prezent pentru a propune, în cele din urmă, o secvență de acțiune clinică.

Epidemiologie și etiologie

După un EDA de succes și colonoscopie, în doar 5% din cazuri cauza sângerării nu va fi identificată, intestinul subțire fiind sursa cea mai probabilă [4]. Sângerarea din intestinul subțire are conotații clinice care o diferențiază de cea care provine din alte tracturi digestive. Acești pacienți sunt de obicei supuși mai multor proceduri de diagnostic, au o cerință mai mare de transfuzie, spitalizări mai lungi și consumă mai multe resurse de asistență medicală [5].

Diferitele cauze ale OOD includ atât cele localizate în tractul digestiv superior și inferior, care au trecut neobservate în examinările anterioare, cât și cele care, în cele din urmă, după un studiu exhaustiv, sunt etichetate sângerări gastro-intestinale medii [6]. Entitatea responsabilă de hemoragia intestinului subțire depinde practic de vârsta pacientului, astfel încât tumorile precum limfoamele, carcinoidele și tumorile stromale predomină la cei cu vârsta sub 40 de ani, în timp ce la pacienții mai în vârstă tumorile sunt mai frecvente. leziuni precum angiodisplaziile, care pot reprezenta până la 40% din cazuri [7]. Tabelul 1 prezintă principalele cauze implicate în OOOO [6].

tabelul 1

Etiologia sângerărilor gastrointestinale obscure (OOD) 6.

Cauze inițial neobservate în tractul digestiv superior și inferior	Sângerări digestive medii
Tractul digestiv superior Ulcerele lui Cameron Varice fundice Ulcer peptic Ectazii vasculare Rana Dieulafoy Ectazie vasculară gastrică antrală	Vârsta 40 de ani Ectazii vasculare Leziuni AINS Boala celiaca
Rar Hemobilia Hemosucus pancreatic Fistula aortoenterică

Proceduri de diagnostic și terapeutice la pacientul cu hdoo manifest

Pentru evaluarea pacientului cu OOP manifest, avem în practica clinică diferite proceduri, unele pur diagnostice și altele care permit aplicarea tratamentelor hemostatice. Utilizarea unuia sau a celuilalt va depinde de diferiți factori, cum ar fi situația clinică a pacientului, severitatea sângerării și disponibilitatea și experiența în fiecare mediu.

Repetarea EDA și colonoscopia

La toți pacienții cu hematochezie sau sângerare rectală la care există îndoieli că originea sângerării provine din tractul digestiv superior, ar trebui efectuată inițial o EDA, mai ales dacă prezintă repercusiuni hemodinamice și persistență sau recurență a sângerării [8]. Până la mai mult de jumătate din ocazii, repetarea ADD după o explorare considerată inițial normală permite diagnosticarea leziunilor responsabile de sângerare, evitând efectuarea altor proceduri [9], [10]. Herniile hiatale mari cu așa-numitele ulcere Cameron în amprenta diafragmatică, ectaziile vasculare și ulcerul peptic sunt cele mai frecvente cauze de sângerare care trec neobservate inițial [9] - [11]. Unii autori recomandă ca cea de-a doua examinare să fie efectuată cu un enteroscop push (PE). Dacă explorarea exhaustivă a fundului gastric și a regiunii ampulare nu relevă leziuni potențial sângerante, ar permite în aceeași procedură un studiu mai amplu al tractului digestiv decât cel anterior [10], [11].