Protocoale îmbunătățite de recuperare în chirurgia cardiacă aspecte esențiale ale evaluării și
Revizuieste articolul
Protocoale îmbunătățite de recuperare în chirurgia cardiacă: aspecte esențiale ale evaluării și sprijinului nutrițional perioperator
Îmbunătățește protocolul de recuperare în chirurgia cardiacă: aspecte esențiale ale evaluării și sprijinului nutrițional perioperator
1 Spitalul Clinic Chirurgical „Hermanos Ameijeiras”. Havana Cuba.
* Autor corespondent: [email protected]
Cuvinte cheie: Protocoale de recuperare timpurii sau îmbunătățite; Operație de inimă; evaluarea nutrițională perioperatorie; suport nutrițional perioperator.
Cuvinte cheie: Protocoale de recuperare îmbunătățite sau rapide; Operație de inimă; evaluarea nutrițională preoperatorie; suport nutrițional perioperator.
Primit: 01/05/2019
Acceptat 13.01.2019
INTRODUCERE
De ce este necesară evaluarea nutrițională în timp util și sprijin la pacientul cardio-chirurgical ca parte a programelor de recuperare timpurie sau îmbunătățită (VÂRSTE)?
În literatura de specialitate revizuită, se descrie că malnutriția constituie una dintre cele mai importante probleme ale pacienților programați pentru acest tip de procedură chirurgicală, după cum reiese dintr-o serie de publicații datând din 1976 până în prezent. (1-7) Evaluarea și susținerea nutrițională perioperatorie timpurie sunt vitale și fac parte din aspectele larg dezbătute și controversate privind punerea în aplicare a protocoalelor VÂRSTE. (8-13) Relația dintre o stare nutrițională inadecvată și creșterea incidenței complicațiilor postoperatorii este, de asemenea, o problemă de rezolvat. (14-16) Acest lucru este demonstrat Maro și alții, (17) în articolul lor, care face trimitere la pre-reabilitarea bolnavilor; Proces esențial pentru optimizarea capacității sale funcționale și nutriționale, înainte de procedura chirurgicală cardiacă.
Obiectivul acestei revizuiri este de a demonstra importanța unei evaluări adecvate și a unui sprijin nutrițional perioperator în timp util la pacienții programați pentru proceduri chirurgicale cardiace, precum și de a prezenta aspectele esențiale de luat în considerare în legătură cu această problemă.
Cadrul inițial pentru căutarea bibliografică a fost alcătuit din articole publicate despre importanța evaluării nutriționale timpurii și a sprijinului în chirurgia cardiacă ca parte a programelor de recuperare îmbunătățite. Sursele de informații utilizate au fost: Registrul central al studiilor clinice controlate Cochrane, PUBMED, LILACS, SCIELO, EBSCO, SCIENCE, Academic Google.
Dovada stiintifica
Printre cele mai recente investigații în cadrul chirurgiei cardiace și legate de acest subiect, cele efectuate de Rahman și colab., (7) în studiul lor observațional prospectiv, la 787 de pacienți după proceduri chirurgicale cardiace, au evaluat eficacitatea implementării suportului nutrițional postoperator (60% dintre pacienți) și rezultatele lor sunt observate ca la acei pacienți cu o nutriție inadecvată terapie (40%) a existat o creștere a șederii în unitatea de terapie intensivă (UCI).
Același grup de autori au efectuat o altă investigație (4) în care au arătat că sprijinul nutrițional în perioada perioperatorie, la acest tip de pacienți, este insuficient în raport cu nevoile calorice și proteice ale organismului.
La pacienții supuși procedurilor chirurgicale cardiace, se dezvoltă o deteriorare progresivă a stării nutriționale datorită, printre alți factori, scăderii aportului zilnic, a cărui intensitate este legată de starea nutrițională anterioară intervenției chirurgicale. Ogawa si altii. (18)
Deal și colab. (10) se referă la un set de factori perioperatori care sunt prezenți în acest tip de intervenție chirurgicală și pot agrava starea nutrițională a pacienților, aceștia sunt: post preoperator, perfuzii fără glucoză pentru perioade lungi de timp, proceduri invazive, inflamatorii sindrom de răspuns în raport cu utilizarea CPB și sprijin nutrițional postoperator târziu.
Schulte și alții (19) au efectuat o recenzie literară în legătură cu eficacitatea implementării programelor VÂRSTE în procedurile chirurgicale cardiace. Unul dintre subiectele larg dezbătute este legat de starea nutrițională a pacienților și de timpul postului preoperator. Acești autori, pe baza unor dovezi ample, arată că reducerea postului și administrarea de soluții cu un conținut ridicat de carbohidrați, cu două până la trei ore înainte de operație, oferă beneficii în evoluția perioperatorie a pacienților și nu sunt asociate cu complicații crescute, cu excepția pacientul diabetic, în care există încă controverse în acest sens.
Într-un studiu publicat de Chemesh și alții (1) au evaluat, la 403 pacienți, prevalența riscului de malnutriție preoperator și asocierea acestuia cu spitalizarea crescută și incidența crescută a morbidității și mortalității. Dintre pacienți, 20% au fost clasificați ca fiind un risc crescut de malnutriție și la aceștia s-a înregistrat o creștere a spitalizării (p = 0,002) și o creștere a incidenței morbidității (p = 0,04) și a mortalității (p = 0,03) postoperator.
Aray și alții (8) au efectuat o investigație prospectivă la 146 de pacienți, cu obiectivul de a evalua influența stării nutriționale preoperatorii asupra evoluției și reabilitării postoperatorii. În acest studiu, pacienții incluși în grupul clasificat ca stare nutrițională bună (n = 93) au avut o recuperare timpurie, caracterizată prin ambulare timpurie (p = 0,002), o incidență scăzută a complicațiilor și o scurtă ședere în spital (p = 0,004).
Un alt aspect de luat în considerare la pacienții care suferă proceduri chirurgicale cardiace, spre deosebire de alții, este acela că, în perioada perioperatorie, pacientul poate fi expus unui tratament intensiv cu vasopresor pentru vasoplegie sau sindrom de producție scăzută. În raport cu acest aspect, dovezile actuale arată că utilizarea vasopresorilor nu contraindică nutriția enterală și la pacienții cu instabilitate hemodinamică s-a demonstrat că nutriția enterală este absorbită și metabolizată fără deteriorări suplimentare (aspirația conținutului gastric, distensia abdominală, ileus, vărsături, sângerări gastro-intestinale, ischemie intestinală). (2,3,6)
În conformitate cu această abordare, Flordelis și altele (3) și Umezawa et al. (2) au evaluat implementarea nutriției enterale timpurii după o intervenție chirurgicală cardiacă la pacienții cu instabilitate hemodinamică și mai mult de 24 de ore de ventilație mecanică postoperatorie; și concluzionează că utilizarea sa este fezabilă și benefică fără a fi asociată cu complicații grave.
În ciuda faptului că sprijinul nutrițional perioperator este o terapie necesară, cercetările concludente în acest sens (studii clinice randomizate și analize sistematice cu metaanalize) cu un nivel ridicat de dovezi, în chirurgia cardiacă, sunt rare; de aceea, ar trebui subliniată dezvoltarea acestui tip de studiu. Cu toate acestea, antecedentele existente au condus un grup de experți să ajungă la un consens internațional cu privire la această problemă, unde sunt furnizate o serie de strategii care vor permite optimizarea stării menționate, înainte de procedura chirurgicală, precum și menținerea acesteia în timpul și după aceasta. (6.19.20)
Principalele dificultăți detectate ( 9.10 )
Postul preoperator promovează o stare de stres catabolic cu rezistență la insulină (hiperglicemie susținută), deficiențe de nutrienți și modificări ale funcției imune.