Manifestări clinice ale oftalmopatiei tiroidiene

В
В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

SciELO Analytics
Google Scholar H5M5 ()

Articol

Spaniolă (pdf)
Articol în XML
Referințe articol
Cum se citează acest articol
SciELO Analytics
Traducere automată
Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

Citat de SciELO
Acces

Linkuri conexe

Citat de Google
Similar în SciELO
Similar pe Google

Acțiune

Analele sistemului sanitar Navarra

versiuneaВ tipăritВ ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ vol.31В В suppl.3В PamplonaВ 2008

Manifestări clinice ale oftalmopatiei tiroidiene

R. V. Fernández-Hermida, S. Pinar, N. Muruzibal

Serviciul de oftalmologie. Spitalul Cruces. Baracaldo. Biscaya.

Cuvinte cheie: Boala Graves. Oftalmopatie. Exoftalmie. Retractarea pleoapelor. Decompresie orbitală.

Cuvinte cheie: Boala Graves. Oftalmopatie. Exoftalmie. Retragerea capacului. Decompresie orbitală.

În cursul natural al bolii, nu există neapărat o dezvoltare paralelă între tirotoxicoză și oftalmopatie. Eutiroidismul este destul de frecvent (15-30%) la pacienții cu o imagine floră a oftalmopatiei și, dimpotrivă, tirotoxicoza nu este întotdeauna însoțită de manifestări oculare 3 .

Deși exoftalmia bilaterală cu retracție a pleoapelor este aproape patognomonică pentru oftalmopatia tiroidiană, mulți pacienți îndrumați către un oftalmolog cu proptoză nu au un istoric evident al bolii Graves-Basedow. Conform Char 4, mai puțin de 60% dintre pacienții cu oftalmopatie au crescut T3 sau T4, la momentul apariției tabloului clinic.

Toate semnele și simptomele oftalmologice evidente în oftalmopatia Graves pot fi incluse în cadrul a două fenomene principale: infiltrarea și edemul spațiului retrobulbar, datorită depunerii GAG, extrem de hidrofil și restricției motilității oculare extrinseci, datorită infiltrării fibrozei musculare ulterioare.

În ceea ce privește conceptul și nomenclatura, este important să se distingă oftalmopatia Graves de boala Graves (tirotoxicoză cu sau fără oftalmopatie).

Descrierea tabloului clinic

Există o mare variabilitate în ceea ce privește expresia clinică, inclusiv de la mici modificări anatomice care se învecinează cu diversitatea interindividuală la mari deformări subsidiare ale tratamentului chirurgical și radioterapic cele mai agresive 6 .

Retractia palpebrală este un semn cardinal de afectare. Apare mai frecvent în pleoapa superioară. Zona limbusului corneean, corespunzătoare orei douăsprezece, acoperită în mod normal cu 1 mm de pleoapă, este expusă. Mecanismul este mixt: pe de o parte, există hipertonie simpatică a mușchiului Müller, pe de altă parte, fibroză și aderențe în retractoarele palpebrale, precum și hiperfuncție a complexului muscular rectus-levator superior secundar fibrozei rectului inferior. Fibroza levatorului are ca rezultat o excursie de primăvară palpebrală și o asinergie în privirea inferioară 7 .

În cazurile de proptoză severă, poate apărea dezinserția aponevrozei levatorului, apărând ptoza pleoapei. Acest lucru ne oferă un diagnostic diferențial interesant cu ptoza miasteniei gravis, un proces autoimun care nu este asociat rar cu boala Graves-Basedow. Astfel, între 15 și 20% dintre pacienții cu miastenia gravis au boală tiroidiană, inclusiv tiroidită eutiroidiană diagnosticată prin prezența autoanticorpilor.

Mușchii extraoculari

O mare hipertrofie musculară apare datorită infiltrării tecilor și fibrelor, care afectează caracteristic porțiunea ventrală (cărnoasă) și adesea inserția musculară în vârful orbital.

Tendonul de inserție sclerală este întotdeauna respectat, deși microscopic hiperemia tenonului și a conjunctivei care îl acoperă este apreciată.

Există o evoluție secvențială în mușchi, secundară procesului imunologic: prezența leucocitelor, permeabilitatea vasculară crescută și producerea glicozaminoglicanilor de către fibroblasti 9. Când miozita cauzată de acest proces inflamator devine cronică, aceasta poate duce la atrofie și proliferare a țesutului conjunctiv cu fibroza consecventă și la stabilirea unei oftalmopatii restrictive sau chiar la apariția unor zone de atrofie (zona musculară fără fibre). Miopatia apare indiferent de situația metabolică a pacientului: hiper, hipo sau eutiroid.

Diplopia, denumită de unii pacienți drept vedere încețoșată sau neconcentrată, apare în cazuri de evoluție mai lungă, în care infiltrația limfoplasmatică și edemul fazei subacute cedează predominanței celulare fibroblastice. Mușchii sunt mai puțin distensibili, există restricții în mișcările globului și acest lucru dă naștere la diferite imagini ale oftalmoplegiei datorate efectului mecanic (oftalmopatie restrictivă). Îngroșarea mușchilor rectului interferează cu drenajul uveoscleral în diferite poziții ale privirii, contribuind la hipertonia umorului apos și la dezvoltarea neuropatiei optice. Între 25 și 65% din exoftalmia endocrină au o presiune intraoculară crescută în poziția primară a privirii.

Grăsime orbitală

Creșterea volumului de grăsime apare în compartimentele extraconice și preseptale (oftalmopatie grasă infiltrativă, cu sau fără afectare musculară, care poate fi inapparentă). Creșterea volumului de grăsime este produsă de infiltrarea celulară și edemul partițiilor sale conjunctive, neexistând hiperplazie a acestora (cantitate egală de grăsime, dar cu volum mai mare), care constituie un factor etiologic de ordinul I în modificarea venoasei de întoarcere în teritoriul venei oftalmice superioare. În zona preseptală, hernia grasă și edemul dau naștere la saci care amintesc de blefarocalazie. Edemul pe termen lung determină o hiperpigmentare a pielii perioculare mai pronunțată dimineața și conferă pacientului o senzație mare de presiune perioculară 10 .

Glandele lacrimale

Corneea și conjunctiva

Hiperemia cronică conjunctivală (mai pronunțată în regiunea mușchilor drepți orizontali) și chimioza conjunctivală sunt foarte izbitoare. Pacienții se plâng de mâncărime, sâmburi, epiforă, fotofobie și senzație de corp străin. Aceasta este produsă prin evaporarea accelerată a componentei apoase a lacrimii datorită măririi fisurii palpebrale.