Hemoragia digestivă

Hemoragia digestivă

frecventă cauză

10.1. Sângerare superioară GASTROINTESTINALĂ

Doctorii Germбn Cabrera Romero,
Victor Macedo Peсa

DEFINIȚIE

Este pierderea de sânge cauzată de diferite boli care afectează tractul digestiv de la orofaringe la ligamentul lui Treitz. Prin volumul său de pierdere poate fi:

? Sângerări gastro-intestinale ușoare (anemie cronică),
? Sângerări digestive moderate,
? Sângerări gastrointestinale masive (pierderea a peste 30-40% din volumul de sânge).

Poate fi prezentat ca:

Hematemeza: vărsături de sânge proaspăt nedigerate prin secreție gastrică, prin hemoragii între orofaringe și Treitz și pot fi însoțite de Melena.

Caracterul hemoragiei depinde de:

- De la locul sângerării,
- De rapiditatea hemoragiei,
- Din viteza de golire gastrică,
- Poate fi: macroscopic și microscopic.

Melena: Expulzarea scaunelor negre - sunt necesare doar 50-150 ml de sângerare pentru a o produce. Culoarea gudronată a sângerării tractului gastro-intestinal se datorează producerii de hematină acidă prin acțiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei sau producției de sulf din HEM. Prin acțiunea hidrogenului sulfurat asupra fierului Hb.

Coama fără hematemeză indică de obicei leziune distală a pilorului.

1. ETIOLOGIE

1.1. Ulcer peptic

Sângerarea ulcerului duodenal este de 4 ori mai frecventă decât ulcerul gastric, dar ambele au aceeași tendință de sângerare.

Hemoragia masivă are o frecvență de 10-15% și este în general produsă prin perforație prin procesul inflamator al arterei regionale.

* Locație:

a) Bulbul duodenal.
b) Curbură minoră.
c) Zona prepilorică.

Dintre acestea, curbura mai mică face hemoragiile masive mai frecvente, dar cea duodenală, în general, este cea mai frecventă.

Relația dintre localizarea ulcerului și severitatea sângerării se datorează deteriorării arterelor principale, a curburii mai mici, a arterei coronare, a pilurului și a gastroduodenalului.

* Mecanism:

1.2. Leziuni acute ale mucoasei/gastrită

Aceste leziuni pot fi:

Solitar sau multiplu (cel mai frecvent).

Compromiți întreaga mucoasă (necroză hemoragică).

Nu ajung în partea musculară a mucoasei; deci nu sunt ulcere adevărate.

Locația cea mai frecventă: corp, fund și o curbură mai mare, spre deosebire de ulcerele benigne, care sunt situate în antr și curbura mai mică.

Ulcerele de stres:

Se încadrează în această categorie și sunt leziuni gastroduodenale acute, șoc, septicemie postchirurgicală, traumatice sau arsuri. În acest caz, acidul clorhidric sau secreția gastrică nu cresc, ci mai degrabă fluxul sanguin splanchnic scade; apoi există leziuni ischemice ale mucoasei gastrice superficiale. În plus, în sepsis există anomalii ale coagulării sau prin administrarea de:

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

Alcool: secretagog gastric.

1.3. Varice esofagiene

Este cea mai frecventă cauză de sângerare la pacienții cu ciroză sau obstrucție extrahepatică a venei porte (tromboza venei Porta).

Caracteristici: Brusc și masiv. Pierderea cronică de sânge este rară.

Se poate datora și: hepatitei acute sau infiltrării grăsimilor hepatice.

1.4. Hernie hiatală

1.5. Neoplasme

Nu sunt cauze regulate; sângerarea asociată cu cancerul gastric este cauzată de eroziunea vaselor subiacente de către tumoră. De obicei; ușoară moderată.

1.6. Lacrima mucoasei esofagiene

Sindromul Mallory-Weiss

1.7. Leziuni vasculare

1.8. Anevrisme auditive arteriosclerotice

1.9. Discrazii sanguine primare

1.10. Uremie

2. IMAGINE CLINICĂ

Dacă există durere localizată sau difuză asociată:

* Examen fizic

Componentă anemică și vasoconstricție reacțională, piele palidă și mucoase.

Paloare cu nuanță gălbuie: Hemoliză și impregnarea bilirubinei tisulare.

Deficiență de perfuzie a pielii: răceală distală. Roșeață întârziată a patului unghial.

Hiperactivitate simpatică: transpirații reci.

Tulburări circulatorii: hipoperfuzie cerebrală: amețeli, apnee, vertij, vedere încețoșată, sunete în urechi.

* Magnitudinea hemoragiei

(Volumul total de sânge al unui bărbat mediu reprezintă aproximativ 8% din greutatea sa corporală totală).

CLASA I:
Mai puțin de 15% din volum pierdut - scanare normală.

CLASA II:
Pierderi de sânge de 20-25%. Pulsează mai mult de 100/minut.
Rata respiratorie mai mare de 25 µm. Scăderea presiunii pulsului.
Pacient însetat și anxios.

CLASA III:
Pierderi de sânge de 30-35%. Puls mai mult de 120/m frecvență respiratorie mai mare de 30/minut.
Scăderea presiunii sistemice, oliguria și confuzia, mentală.

3. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIORE

Este o urgență medico-chirurgicală, de mare importanță și frecvență, a cărei morbiditate și mortalitate sunt influențate de un management în timp util, coerent, la care participă în mod necesar mai mulți specialiști, dacă este posibil organizat ca o echipă.
Este evident că managementul echipei și identificarea pacienților cu risc crescut devin cele mai importante arme în gestionarea actuală a acestei boli.

FASA I: REANIMARE

Această fază constă din:

1.- Luarea unui istoric medical concis și complet.
2.- Măsuri specifice de resuscitare.
3.- Cerere de examene auxiliare.
Aceste acte se desfășoară simultan și au ca obiective:
Stabilizați pacientul hemodinamic și definiți criteriile de prognostic pentru
riscul inițial.

* Diagnosticul clinic se face prin prezența: Hematemesis.

- Procedurile foarte simple sunt de mare utilitate de diagnosticare:
- Instalarea timpurie a unui tub nazogastric (NGS).
- Examenul rectal pe parcursul examinării fizice.

* Măsurile specifice de resuscitare includ:

- Mențineți o cale respiratorie permanentă, protejându-l de aspirație, vărsături sau sânge prin spălarea gastrică.

* Intubația traheală poate fi efectuată la pacienții cu sângerări profunde și hematemeza de volum mare repetată, la pacienții cu șoc sever și tulburări senzoriale și la cei cu agitație psihomotorie și hematemeză.

- Acces la circulație printr-un drum periferic și/sau central adecvat. Acesta din urmă este necesar la pacienții vârstnici cu boli cardiorespiratorii și la pacienții care intră în șoc hipovolemic stabilit, deoarece nu va permite doar înlocuirea volumului de sânge pierdut, ci și monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC), această cale centrală va permite administrarea rațională a fluidelor și diagnosticul precoce al resângerării intra-spitalicești, deoarece în cursul unui episod de sângerare PVC scade 4 cm de apă sau la zero în decurs de mai puțin de 4 ore.