Fibroza gluteală
Capitolul 9.
TRATAMENT
Deși au fost descrise cazuri care au progresat favorabil spontan [16, 45], ceea ce face să se îndoiască că sunt adevărate afecțiuni fibrotice, nu este contestată necesitatea de a trata acest proces. Pentru aceasta putem apela la un tratament conservator sau chirurgical.
Cu toate acestea, acest tip de tratament este încă utilizat:
- a) La pacienții la care leziunea nu este foarte avansată, deoarece a fost depistată precoce [15, 18, 21]; acest lucru ar reduce riscul de sechele ulterioare [18]. Viladot [15] reduce indicația pentru acest tratament doar la fibroză în stadiul I al clasificării sale.
- b) Când declinul funcțional nu împiedică desfășurarea unei activități normale. Lintelul propus de majoritatea autorilor pentru a nu indica un tratament chirurgical este păstrarea a cel puțin 90 de grade de flexie pură a șoldului, fără niciun mecanism compensator. La pacienții care se află în acest caz, nu se practică de obicei niciun tip de tratament.
- c) Ca tratament preoperator [16-18, 65, 73, 82, 84]. Cu excepția cazurilor menționate anterior sau a acelor pacienți de vârstă fragedă sau cu întârziere psihomotorie semnificativă la care se presupune lipsa unei colaborări ulterioare în tratamentul de reabilitare post-chirurgicală, nu credem că se justifică prin lipsa sa de eficacitate.
Este indicat în cazurile în care limitarea funcțională atinge un astfel de grad încât face dificilă desfășurarea unei activități zilnice normale sau în acele altele care prezintă episoade repetate și/sau persistente de durere.
Pentru a face acest lucru, pacientul este plasat într-o poziție contralaterală laterală sau oblică. cu șoldul opus ușor flexat și genunchiul pe aceeași parte flectat la 90 de grade, lăsând membrul să fie operat în extensie și sprijinind piciorul pe un sac de nisip. Această poziție menține mușchii contralaterali ai ischișorului și gluteus maximus distânși și ne permite să relaxăm mușchii ischișorilor din partea afectată, oferindu-ne în același timp posibilitatea de a mobiliza membrul asupra căruia acționăm în rotație neutră sau internă, și astfel evaluăm gradul de corectare realizat.
Odată ce a fost indusă anestezia generală, având grijă să nu se utilizeze derivați de succinilcolină în acele cazuri care au prezentat sau au prezentat niveluri scăzute de colinesterază, pacientul este examinat din nou. Acest lucru ne-a permis să verificăm că 35% din cazurile diagnosticate de fibroză glitch „tipică” s-au prezentat, odată ce s-a pierdut tonusul muscular, un izvor fascial și, ca în numeroase „șolduri de primăvară”, un astfel de salt nu a fost realizat.
La scindarea planului celular subcutanat, pe de o parte, atrage atenția vascularizația mare existentă în zonă, motiv pentru care este esențială o electrocoagulare regulată și sistematică și, pe de altă parte, aspectul plictisitor și uscat pe care îl are (fig. 98), fără îndoială, rezultatul unei infiltrări de țesut fibros.
Desprinderea extinsă, deși prezintă riscul producerii de hematoame post-chirurgicale, seroame și chiar necroză a pielii, relevă zonele musculare afectate și localizarea și tipul fibrozei, ceea ce ne permite să observăm modul în care masa gluteală este decolorată [47] cu zone de culoare maronie sau colorație albicioasă, tipică unei infiltrări adipoase sau fibroase, respectiv.
Fig. 98. Țesutul celular subcutanat (*) este „uscat” și „plictisitor”.
Fig. 99. În grosimea grăsimii subcutanate, se pot observa foi sau tracturi fibroase.
Fig. 100. Țesutul celular subcutanat este intim legat de fascia lată de un țesut fibros abundent.
Fig. 101. Nodul fibros în porțiunea proximală a mușchiului fesier.
Fig. 102. A) Fibroza gluteală în formă de bandă în cel mai superficial plan al mușchiului gluteus maximus (*). total diferențiat și independent de fascia musculară, în special respins (**). B) Banda de țesut fibros prezent în fascia musculară a mușchiului gluteus maximus.
Fig. 103. Diagrama zonelor în care mușchiul gluteus maximus prezintă o infiltrare fibroasă mai mare.
Fig. 104. Bandă de țesut fibros pe partea profundă a mușchiului gluteus maximus. (О ?) Inserarea femurală a mușchiului menționat
Fig. 105. Bandă de fibroză transversală dispusă în fața profundă a mușchiului gluteus maximus, dispusă proximal în raport cu trohanterul mai mare ((*)).
Fig. 107. Depresia fibrelor fasciei lata vecine cranian cu trohanterul mai mare ((*)).
În prezent, facem o incizie arcuită (fig. 108 B și C) cu o linie paralelă cu creasta iliacă și marginea sacrului, de amplitudine variabilă, a cărei locație poate fi stabilită pe o linie echidistantă a trohanterului mai mare iar creasta iliacă.
Deși această incizie are un dezavantaj (implică o anumită dificultate, ușor de remediat, pentru a observa și acționa asupra fibrelor anterodistale ale mușchiului gluteus maximus), are o serie de avantaje:
De multe ori descoperirile operative pot fi surprinzătoare și neașteptate și, prin urmare, nu ar putea fi avertizat pentru a efectua un anumit tip de intervenție, așa că ar fi necesar să fim pregătiți să schimbăm criteriul intervenționist prin intermediul unor improvizații în vedere a noilor circumstanțe neprevăzute, fapt evidențiat de Esteban [21]. Cu toate acestea, informațiile pe care ni le poate oferi un examen clinic riguros - ultrasunete și modificările morfopatologice observate cu radiologia și tomografia axială computerizată - diminuează surpriza și ne permite să avem o idee preconcepută a comportamentului pe care urmează să îl urmăm.
Fig. 108 bis. La flexarea șoldului, se produce o depresiune în spatele trohanterului mai mare ((*)), determinând două reliefuri, unul anterior vastului lateral (ReГ. VE) și unul posterior corespunzător fibrelor cărnoase ale mușchiului gluteus maximus (GM) ).
Fig. 109. Gonflarea aspectului posterolateral al rădăcinii coapsei, sechele comune după dezinserția distală a mușchiului gluteus maximus.
Odată ce structurile care sunt scurtate au fost dezvăluite, acestea continuă să le prelungească, ceea ce se realizează în multe moduri diferite:
Dacă leziunea constă în principal în aponevroza musculară sau în fascia, este posibil să se practice: