Efectele metabolice și nutriționale ale intervențiilor chirurgicale bariatrice pe termen mediu - Medwave

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a conferinței susținute în cadrul celui de-al XVII-lea Congres Chilian de Nutriție, desfășurat în Iquique în perioada 29 noiembrie - 2 decembrie 2006. Evenimentul a fost organizat de Societatea Chilienă de Nutriție, Bromatologie și Toxicologie.
Președinte: Dr. Francisco Mardones Santander.

Introducere

Clasa III sau obezitate morbidă, adică un indice de masă corporală (IMC) de 40 kg/m2 sau mai mult sau
Obezitate de clasa II sau severă, cu un IMC între 35 și 40 kg/m2 cu patologie asociată de relevanță medicală: diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, hipertensiune arterială, osteoartrita articulațiilor mari sau sindrom de apnee obstructivă în somn.

În ceea ce privește obiectivele chirurgiei bariatrice, în primul rând nu se intenționează ca pacientul să revină la o stare ideală, ci mai degrabă să rămână într-o situație de supraponderalitate, care prezintă mai puține riscuri pentru sănătate. Astfel, obiectivele sunt:

Reduceți IMC sub 30 kg/m2 sau pierdeți cel puțin 50% din excesul de greutate;
mențineți pierderea în greutate pe termen lung, lucru care adesea nu se realizează cu tratament medical;
evita carențele nutriționale, care sunt una dintre principalele consecințe și temeri ale intervenției chirurgicale;
îmbunătățesc comorbiditățile atunci când sunt prezente și
Îmbunătățiți calitatea vieții.

Proceduri chirurgicale actuale: tipuri de intervenții chirurgicale

Procedurile chirurgicale actuale au fost evaluate în numeroase meta-analize și sunt rezumate în două modalități: intervenții chirurgicale restrictiv, care limitează capacitatea de a ingera alimente prin reducerea capacității gastrice, inclusiv bandă gastrică reglabilă și intervenții chirurgicale restrictiv-malabsorptiv sau mixte, care scad capacitatea gastrică și cauzează malabsorbție parțială din cauza ocolire intestinal sau Roux Y.

ocolire Gastric en Y de Roux este tehnica de referință internațională; Executarea sa pe cale laparoscopică a fost în creștere, astfel încât tot mai mulți oameni preferă această procedură, fără teama de cicatricea mare lăsată de laparotomie. Cu această tehnică, dimensiunea stomacului scade la aproximativ 40 ml și este conectată la o buclă alimentară care comunică cu o zonă mai distală, are de obicei un metru la un metru și jumătate lungime și nu absoarbe nutrienții (Fig. 1A ).

Banda gastrică reglabilă este o procedură mult mai puțin invazivă, poate fi efectuată laparoscopic și permite doar scăderea capacității gastrice. Gestionarea acestuia necesită un control postoperator intensificat (Fig. 1B).

Gastrectomia mânecii este o procedură nouă, pur restrictivă, bazată pe gastrectomie parțială, în care un tub gastric este lăsat aproape de curbura mai mică, pentru a permite restricționarea permanentă a aportului de alimente. Această procedură necesită mai multe studii pe termen lung: protocoalele pentru executarea sa sunt doar implementate în diferite centre din Chile și experiența acumulată în lume este de doar doi ani (Fig. 1C).

figura 1. A: Derivație gastrică Roux-en-Y; B: Bandă gastrică reglabilă; C: Gastrectomia mânecii.

În 2004, au fost propuse reglementări la nivel ministerial pentru a ghida echipele chirurgicale, care începuseră deja să efectueze aceste proceduri, în special bypassul gastric, pentru a reglementa ce centre ar putea aplica procedura și în ce condiții. Scopul propunerii a fost de a stabili criteriile de management chirurgical la pacienții obezi și de a identifica condițiile și cerințele pentru dezvoltarea chirurgiei bariatrice.

S-a ajuns la un consens care:

O echipă multidisciplinară responsabilă.
Managementul corect pre și postoperator, în special în primul an, cu o atenție specială la progresia pierderii în greutate, diagnosticarea și controlul complicațiilor, evoluția bolilor preexistente, toleranța și aderarea la regimul indicat, aportul de nutrienți în alimente și suplimente, tehnica de hrănire, reeducarea pacientului și necesitatea sprijinului psihologic.
Teste de laborator.
Activitate și exercițiu fizic.

Printre complicațiile postoperatorii, principalele sunt complicațiile tardive, care apar la 30 de zile după operație și sunt în principal medicale, din cauza deficiențelor nutriționale datorate aportului redus, absorbției slabe în ocolire sau lipsa suplimentării cu nutrienți. Până la 70% dintre pacienții cu ocolire pot avea un deficit de vitamine și minerale care duce la modificări ale pielii și părului, anemie și osteoporoză; Complicații funcționale precum sindromul de golire rapidă sau dumping și hipoglicemie, datorită sosirii rapide a carbohidraților simpli în intestinul subțire. Pot apărea și complicații chirurgicale, cum ar fi stenoza anastomozei gastrojejunale, ulcerul anastomotic sau hernia incizională.

Prevenirea deficiențelor nutriționale

Potențialele deficiențe nutriționale includ deficiențe în fier, calciu, vitamina B12, tiamină, acid folic și malnutriție proteică, care sunt asociate cu procedurile de bypass. La femeile aflate la vârsta fertilă, a fost observată până la 54% anemie; De asemenea, au fost observate deficiențe de fier, vitamină B12 și folat. Cauzele acestor deficiențe sunt diverse, printre care modificări anatomice, lipsa aportului și lipsa acidității gastrice pentru a digera și absorbi în mod corespunzător nutrienții. Studiile în acest sens sunt numeroase și, în funcție de serie și de momentul urmăririi, cele mai ridicate niveluri de deficit de fier ajung la 52% în urmăriri la 2 ani; în deficitul de vitamina B12, într-o serie cu urmărire pe un an s-a constatat o cifră de 70%; se observă, de asemenea, prevalențe ridicate ale deficitului de folat (35%). Una dintre dificultățile acestor studii este că nu este posibil să se determine timpul de urmărire și tipul de sprijin pe care l-au primit pacienții, precum și punctele de tăiere care au fost utilizate pentru a defini deficiența de fier: conform feritinei, nivelurile de hemoglobină etc. Prin urmare, există multe discuții despre cum să analizăm și să interpretăm aceste rezultate.

În Fig. 2 se observă că există dificultăți în absorbție, în special în duoden și o mare parte a jejunului, unde absorbția de calciu, fier și vitamine liposolubile este esențială, în special vitaminele A și D. Deși nutrienții ajunge în zona în care vitamina B12 este absorbită, absorbția în sine este dificilă.

Figura 2. Absorbția nutrienților

deficit de calciu Se datorează: hiperparatiroidismului secundar unei scăderi a aportului, adică organismul reacționează cu o creștere a sintezei hormonului paratiroidian (PTH); scăderea suprafeței absorbante cauzată de ocolire gastric; absorbția slabă a vitaminelor liposolubile, cu consecința deficitului de vitamina D; În cele din urmă, această deficiență se datorează intoleranței la lactoză, care reduce consumul de produse lactate. Deficitul de calciu este insidios și subclinic; poate fi măsurat cu o densitometrie osoasă anuală, în special la femeile postmenopussice și, dacă este posibil, ar trebui măsurată PTH, care ar putea detecta mai devreme aportul și deficitul scăzut de calciu.