Diagnosticul și tratamentul perforării colonului în timpul colonoscopiei

Rev Méd Chile 2008; 136: 310-316

ARTICOLE DE INVESTIGARE

Diagnosticul și tratamentul perforării colonului în timpul colonoscopiei

Diagnosticul și gestionarea perforației colonului după colonoscopie

Eduardo García 1, Francisco López-Köstner 3, Antonio Rollan 2, Rodrigo Muñoz 1, María José Contardo a, Felipe Bellolio 1, Ximena García 2b .

Departamente de 1 Chirurgie Digestivă și 2 Gastroenterologie, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3 Unitatea de coloproctologie, Clinica Las Condes.
un student la Medicină, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile
b Asistent medical endoscopie

Fundal: Perforarea colonului este o complicație neobișnuită, dar temută a colonoscopiei. Tratamentul este de obicei chirurgical, dar ocazional nu necesită o operație. Scop: Pentru a raporta experiența noastră în diagnosticul și gestionarea perforației colonului după colonoscopie. Material si metode: Revizuirea retrospectivă a bazei de date cu 11 720 colonoscopii. Înregistrările medicale ale pacienților care au avut o perforație au fost revizuite. Rezultate: Douăsprezece perforații la pacienții cu vârsta cuprinsă între 26 și 92 de ani (șase femei) au fost identificate cu o rată globală de perforație de 0,1%. Cinci au apărut în timpul diagnosticului și șapte în timpul procedurilor terapeutice. Toate perforațiile au fost confirmate printr-o radiografie simplă sau tomografie computerizată a abdomenului. Patru pacienți, fără semne de iritație peritoneală difuză inițială, au fost tratați medical. Una dintre acestea, în cele din urmă, a necesitat o intervenție chirurgicală. Dintre pacienții operați, s-a făcut o sutură primară la cinci, o excizie primară fără colostomie la trei și o procedură Hartmann din cauza unei contaminări peritoneale severe într-unul. Niciun pacient nu a murit. Concluzii: Există un risc mai mare de perforare a colonului în timpul colonoscopiilor terapeutice. Cazurile selectate pot fi tratate în siguranță fără intervenție chirurgicală.

(Cuvinte cheie: Colonoscopie; Colostomie; Perforație intestinală)

În prezent, colonoscopia este una dintre principalele metode de diagnostic și tratament al pacienților cu boală colorectală. Deoarece este un examen invaziv, prezintă inevitabil complicații asociate, printre care perforarea colonului, deși rară, este cea mai gravă, afectând semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienților.

Incidența sa este raportată în serii diferite, cu cifre de la 0,01% la 0,4% 1-3. Această complicație apare mai frecvent în procedurile terapeutice decât în diagnosticele 4,5. Ca factori de risc au fost menționați polipectomia diatermică, antecedente de intervenții chirurgicale abdominale anterioare, pacienți vârstnici și boli diverticulare simptomatice asociate cu deformarea colonului 6,7 .

În general, tratamentul perforației este chirurgical, care este însoțit de morbiditate și mortalitate; cu toate acestea, în anumite circumstanțe, poate fi, de asemenea, conservator, cu rezultate de succes 3,8,9 .

În acest studiu, a fost analizată experiența în diagnosticul și tratamentul perforării colonului care a avut loc în timpul colonoscopiei.

Pacienți și metode

Pacienți. Studiu retrospectiv efectuat pe baza datelor obținute din registrul prospectiv de morbiditate derivat din proceduri endoscopice, responsabil de asistenta medicală coordonatoare (XG), implementat în 2001. Între ianuarie 2001 și iunie 2006, au fost făcute 11.720 copii coloniști în Unitatea de endoscopie a Spitalului Clinic al Pontificiei Universității Catolice din Chile. Din registrul de morbiditate, au fost obținute date de la toți pacienții cu perforație derivată din colonoscopie și au fost analizate înregistrările clinice ale acestora, înregistrând următorii parametri: intervalul dintre procedură și diagnostic, prezentarea clinică, conduita terapeutică medicală sau chirurgicală, tipul intervenției chirurgicale, constatările operatorii și evoluția postoperatorie. Corelăm descrierea procedurii endoscopice cu rezultatele chirurgicale pentru a deduce mecanismul etiologic.

Procedură. În Unitatea de endoscopie, procedurile sunt efectuate de către gastroenterologi și chirurgi digestivi. Subspecialiștii în formare sunt supravegheați direct de către medici autorizați. Fiecare pacient care suferă o procedură endoscopică este avertizat cu privire la riscurile potențiale și trebuie să semneze un protocol de consimțământ informat înainte de examinare. Preparatul de colon preferat este Fleet fosfosoda® și sedarea (midazo-lam-meperidină) este oferită tuturor pacienților. În cazuri selectate, procedura endoscopică se efectuează sub anestezie generală. Procedurile sunt efectuate cu endoscoape video flexibile marca Fujinon® (modelele EC-450HL5, EC-450DL5, EC-4902W5/L) și Olympus® (modelele CFVL 2011375, CFVL 2111655, CFVL 2212012).

Într-o perioadă de 6 ani, s-au efectuat 11.720 de colonoscopii, diagnosticând 12 perforații (rata totală de 0,1%). Vârsta medie a pacienților complicați a fost de 69 de ani (26-92), dintre care 6 femei.

Din numărul total de colonoscopii, 8.790 au fost proceduri de diagnostic în care au apărut 5 perforații (incidență 0,056%), iar în 2930 colonoscopii terapeutice au apărut 7 perforații (incidență 0,23%).

Diagnosticul a fost suspectat în primele 6 ore la 7 pacienți, între 6 și 24 de ore la 4 și numai la unul după 36 de ore de evoluție. Perforarea a fost confirmată la toți pacienții prin vizualizarea aerului subdiafragmatic (radiografie abdominală normală/tomografie computerizată abdominală).

Factorii de risc descriși pentru perforație au fost observați la 10 din cei 12 pacienți, care sunt prezentați în Tabelul 1.

La patru pacienți cu dureri abdominale și distensie, fără semne de iritație peritoneală difuză, s-a ales tratamentul medical, constând în antibiotice de post și intravenoase (Cefotaximă 1 g la fiecare 8 h iv - Metronidazol 500 mg la fiecare 8 h iv). Doar unul dintre ei a evoluat cu semne de iritație peritoneală difuză după 8 ore de observație, pentru care a fost supus unei intervenții chirurgicale. Ceilalți trei au fost externați în stare generală bună, fără a fi mediat o operație.

Din totalul de 9 pacienți operați, în 8 nu au existat dovezi de contaminare peritoneală masivă și au fost găsite doar leziuni liniare minore (3 cm). Un pacient a fost readmis la 36 h după colonoscopie cu semne de iritație peritoneală și sepsis, pentru care s-a efectuat o laparotomie de urgență, a cărei constatare a fost o perforație liniară> 2 cm cu o contaminare peritoneală mare, curățare peritoneală și o operație Hartmann. Figura 1).

Pacienții cu perforație care au fost tratați medical au rămas spitalizați timp de 4, 7 și respectiv 10 zile, iar cei care au fost operați au fost spitalizați în medie 12 zile (r: 8-30).

Prin corelarea descrierii colonoscopiei cu constatările operatorii, se poate deduce că mecanismul cel mai probabil a fost perforarea de către ansa colonoscopului urmată de polipectomie cu o buclă de diatermie (Tabelul 2).