Utilizarea plasmaferezei în unități critice ale pacienților
Rev Méd Chile 2005; 133: 1441-1448
ARTICOLE DE INVESTIGARE
Utilizarea plasmaferezei în unități critice ale pacienților
Indicații, efecte adverse și rezultate ale plasmaferezei la pacienții cu îngrijire critică
Carlos Benítez G a, Max Andresen 1, Gonzalo Farías G b, Carmen Castillo S a, Mauricio Henríquez V a, Jaime Pereira 2 .
1 unitate de terapie intensivă, program de medicină intensivă, 2 secția de hematologie, spitalul clinic al Facultății de Medicină a Pontificia Universidad Católica de Chile
un rezident al programului de medicină internă al Pontificia Universidad Católica de Chile.
b stagiar în medicină la Pontificia Universidad Católica de Chile.
(Cuvinte cheie: Plasmafereza; Violet, trombocitopenic; Vasculită)
Cu diferite grade de dovezi, plasmafereza a fost utilizată în terapia diferitelor patologii, fiind utilizată în special în zonele reumatologice, hematologice și neurologice 1 .
Plasmafereza a fost descrisă inițial în 1914 de Abel și colab., Care a inventat termenul din greacă apairesos (a lua cu forța). În timpul acestei proceduri, plasma și elementele figurative ale sângelui sunt separate, fie prin centrifugare, fie prin utilizarea membranelor. În acest fel, se extrage „factorul umoral” care cauzează boala, volumul îndepărtat fiind înlocuit cu plasmă sau albumină, după cum cere patologia și situația specifică a pacientului. Extracția unui volum de plasmă îndepărtează aproximativ 65% din componenta intravasculară 3 .
Au fost descrise mai multe mecanisme posibile de acțiune. Astfel, în cazul microangiopatiilor trombotice, îndepărtarea unui autoanticorp de tip IgG ar juca un rol fundamental, care inhibă activitatea metaloproteinazei ADAMTS-13, o enzimă care, acționând asupra factorului von Willebrand, reduce dimensiunea multimerilor de greutate moleculară foarte mare care favorizează aderența și agregarea trombocitelor în peretele vascular. La alți pacienți, efectul său s-ar datora extracției anticorpilor IgG, care ar preveni o localizare adecvată a ADAMTS-13 pe suprafața endotelială. .
În patologiile reumatologice efectul său benefic ar fi dat de îndepărtarea factorilor circulanți probabil patogeni, întărirea imunoreglării și îmbunătățirea funcției sistemului reticulo-endotelial, precum și o posibilă influență asupra subpopulațiilor de celule T, prin eliminarea unor factori circulanți 5 .
În general, informațiile referitoare la distribuția factorilor patogeni în compartimentele intra și extravascular, ratele de sinteză și cinetica nu sunt cunoscute și, ca măsurători de rutină ale factorilor care trebuie eliminați, atât numărul procedurilor, cât și frecvența acestora și volumul schimbul va depinde de boala de tratat și de răspunsul individual al fiecărui pacient.
Cu utilizarea acestei proceduri au fost raportate diferite efecte adverse. Cele mai frecvente sunt: parestezii (induse de hipocalcemie produsă de citrat), crampe și urticarie 6. Altele sunt legate de modificări ale volumului sanguin, modificări ale electroliților și ale coagulării, infecții și chiar mortalitate (până la 0,05%) 7. La nivel global, rata efectelor adverse din cele mai importante serii descrise variază între 4,3 și 9,7% 7-9 .
Obiectivul acestui studiu a fost de a comunica experiența noastră cu utilizarea acestei proceduri la pacienții cu boli critice, având în vedere deficitul de date la nivel național, cu accent pe aspecte clinice relevante, cum ar fi: numărul de proceduri necesare pentru fiecare pacient, indicație, caracteristici dintre pacienții tratați și efectele adverse atribuite procedurii înregistrate.
Materiale și metode
Caracteristicile pacienților supuși plasmaferezei în 4 unități de pacienți critici ai Spitalului Clinic al Pontificiei Universității Catolice din Chile, între ianuarie 2001 și mai 2003, au fost studiate retrospectiv, înregistrându-se: indicarea plasmaferezei, numărul procedurilor, efectele adverse, parametrii biochimici și evoluția clinică, evaluată prin scorurile APACHE II (Fiziologie acută și evaluarea sănătății cronice) și SOFA (Evaluarea secvențială a eșecului de organ) 10,11, măsurată înainte (imediat înainte de începerea plasmaferezei), în timpul (după, cel puțin, 48 de ore după începerea plasmaferezei) și după (determinată până la 96 ore după finalizarea cursului de plasmafereză) la procedura.
Prezența unor complicații precum: hipocalcemie, hipotensiune arterială, hipokaliemie, infecții în legătură cu procedura, complicații mecanice și infecțioase ale instalării cateterului venos central și modificări ale coagulării a fost înregistrată în mod țintit.
Numărul și tipul de produse din sânge primite de pacienți au fost cuantificate, cu excepția celor utilizate ca înlocuire a volumului în timpul procedurii; utilizarea terapiilor de purificare (hemodializă, hemofiltrare, hemodiafiltrare), necesitatea ventilației mecanice, utilizarea antibioticelor și a medicamentelor vasoactive.
O evoluție favorabilă a fost definită ca una în care ar putea fi identificată o îmbunătățire atât a parametrilor clinici, cât și a celor de laborator, în funcție de patologia care a motivat utilizarea plasmaferezei. Defavorabil a fost definit ca acea evoluție în care nu a fost posibil să se verifice o îmbunătățire a parametrilor clinici sau de laborator în raport cu utilizarea tehnicii, trebuind să recurgă la terapii alternative sau pur de susținere.
Numărul total de pacienți decedați a fost numărat în raport cu evenimentul care a motivat utilizarea plasmaferezei.
Procedura de plasmafereză. A fost utilizat un model de dispozitiv spectru COBE, care utilizează o cameră de separare continuă a fluxului în două etape. Pentru a efectua plasmafereza, au fost instalate catetere de hemodializă venoasă cu lumen dublu prin calea jugulară sau femurală. Procedurile au fost programate pentru a elimina un volum de plasmă pe procedură (aproximativ 40 cc/kg), care a fost înlocuit cu plasmă proaspătă congelată (PFC) sau soluții de albumină 5%, după caz. Soluțiile de albumină au fost perfuzate la o rată de 80-90 cc/min și PFC la o rată de 45-60 cc/min. Concentrația de citrat a fiecărei unități PFC a fost de 0,83 g/100 cmc. Soluțiile profilactice de calciu nu au fost administrate de rutină, acestea au fost utilizate dacă pacientul a avut cel puțin un episod de hipocalcemie simptomatică.
Statistici. Datele au fost analizate cu programul de calculator SPSS 10.0.
Comparația între variabile a fost realizată folosind testul t Student pentru probe pereche și analiza varianței pentru măsurători repetate și testul de comparații multiple al lui Bonferroni, definind o valoare p mai mică de 0,05 ca fiind semnificativă.