Tromboza venoasă profundă a membrelor superioare - Articole - IntraMed
Problemă clinică
Aproximativ 10% din toate cazurile de tromboză venoasă profundă apar la extremitățile superioare, rezultând o incidență anuală de 0,4 până la 1 caz la 10.000 de persoane. Cazurile au devenit mai frecvente datorită utilizării crescute a cateterelor venoase centrale și a stimulatoarelor cardiace și a defibrilatoarelor. Venele implicate cel mai frecvent sunt venele subclaviei axilare, formele secundare fiind mai frecvente decât formele primare.
În comparație cu pacienții cu tromboză a extremității inferioare, pacienții cu tromboză venoasă profundă a extremității superioare (TVP-SS) sunt de obicei mai tineri, mai subțiri, mai susceptibili de a avea un diagnostic de cancer și mai puțin susceptibili de a avea o trombofilie dobândită sau moștenită.
La pacienții cu TVP-ES primară, microtrauma repetitivă a venei subclaviene și a structurilor înconjurătoare are ca rezultat apariția unor anomalii anatomice la joncțiunea costoclaviculară care pot provoca inflamații, hiperplazie venoasă intimă și fibroză, care caracterizează sindromul de la ieșirea venoasă a toracele. Aproximativ două treimi dintre pacienții cu o tumoare primară care prezintă TVP-ES sunt în majoritate tineri și bărbați și raportează că înainte de dezvoltarea trombozei au efectuat o activitate viguroasă aplicând forța sau răpirea brațului dominant, cunoscut sub numele de sindromul Paget-Schroetter.
Complicațiile trombozei venoase profunde, care sunt mai puțin frecvente la extremitățile superioare decât la extremitățile inferioare, sunt embolia pulmonară (6% în extremitățile superioare vs. 15 până la 32% în extremitățile inferioare), recurența la 12 luni (2 până la 5) % la extremitățile superioare vs. 10% la extremitățile inferioare) și sindromul post-trombotic (5% la extremitățile superioare vs. până la 56% la extremitățile inferioare). Tromboza venelor subclaviene axilare (în comparație cu trombozele din alte părți) și tromboza reziduală la 6 luni sunt asociate cu un risc crescut de sindrom post-trombotic; riscul de tromboză asociată cu cateterul este mai mic. Într-un studiu prospectiv pe 512 pacienți cu SVT-SS, dintre care 38% au avut cancer, rata mortalității la 3 luni a fost de 11%, cu doar 1 deces atribuit emboliei pulmonare.
Strategii și dovezi
Simptomele TVP-ES sunt disconfort, durere, parestezie și slăbiciune la nivelul brațului. Semnele tipice sunt umflarea, edemul, decolorarea și colaterale venoase vizibile. Sindromul venei cave superioare se manifestă cu cefalee, umflături faciale, greață și dispnee; este de obicei cauzată de o tumoare infiltrantă a venei cave. Studiile de screening au relevat prezența trombozei la până la două treimi dintre pacienții cu cateter venos central; Majoritatea pacienților cu tromboză asociată cateterului venos sau obstrucții trombotice cauzate de stimulatoare cardiace nu au simptome sau semne sugestive. Caracteristicile pacienților, tipul de tratament administrat și factorii legați de utilizarea cateterului afectează riscul de tromboză asociată cateterului.
Un studiu a investigat utilizarea unui pretest de scor de predicție clinică pentru diagnosticul SVT-ES. Utilizarea unui cateter sau stimulator cardiac și prezența durerii și edemului au adăugat fiecare 1 punctaj la scorul general al pacientului, în timp ce probabilitatea unui diagnostic alternativ a scăzut 1 punct. În eșantionul de validare a 214 pacienți, TVP-ES a fost găsită la 13% dintre pacienții cu un scor ≤ 0, la 38% dintre pacienții cu un scor 1 și la 69% dintre pacienții cu un scor ≥ 2.
Un rezultat negativ al testului dimerului D este o modalitate sigură de a exclude tromboza extremităților inferioare atunci când probabilitatea clinică de testare este scăzută sau intermediară, dar un astfel de test nu poate fi recomandat pentru utilizare în studiile de screening la pacienții suspectați. dintre acestea au boli concomitente care sunt asociate cu un nivel crescut de dimer D. De exemplu, într-un studiu efectuat pe 52 de pacienți cu suspiciune de SVT-ES (dintre care 23 au avut un diagnostic de cancer și 18 au avut un cateter implantat), nivelurile de dimer D au fost măsurate prin imunoanaliză enzimatică. Valoarea limită de 500 µg/litru a avut o sensibilitate de 100%, dar o specificitate de diagnostic de doar 14%, în timp ce doar 5 pacienți (10%) au avut niveluri de dimeri D sub această valoare limită.