SPECTRUL CLINIC AL ANALIZEI FISTULELOR RECTOVAGINALE A 38 DE PACIENTI
Dr. Guillermo Bannura C., Jaime Contreras P., Carlos Melo L., Alejandro Barrera E.
Serviciul și secția de chirurgie. Spitalul Clinic San Borja Arriarán, Universitatea din Chile.
CUVINTE CHEIE: Fistula rectovaginală; tratament chirurgical
Se prezintă o analiză retrospectivă a tratamentului chirurgical la 38 de pacienți cu fistulă recto-vaginală (FVR) într-o perioadă de doisprezece ani. Este definit ca un RVF simplu atunci când este scăzut, mai mic de 2,5 cm și traumatice sau infecții la origine, și ca complex sunt dacă este ridicat, mai mare de 2,5 cm și de origine neoplazică, actinică sau inflamatorie. Cea mai frecventă etiologie a fost neoplazică, 39% (15/38): datorită persistenței cancerului de col uterin la 10 pacienți, tratați cu radioterapie, chirurgie sau ambele; carcinom rectal la 3 pacienți și cancer anal la 2. Doi pacienți cu carcinom rectal au fost tratați cu o intervenție chirurgicală radicală și cu conservare a sfincterului într-unul dintre ei și cu exenterație posterioară pe de altă parte, supraviețuind fără boală până la 60 de luni.
Ambele cazuri cu cancer anal au fost gestionate cu exenterație posterioară, deoarece persistența tumorală după administrarea radio și chimioterapie prin schema nigro.
FVF actinic a fost prezent în 34% (13/38); doisprezece dintre aceștia au fost tratați prin operația Parks (anastomoză coloanală și mucosectomie rectală), cu succes în toate, deși 40% au avut un fel de tulburare de continență. Patru pacienți cu FVR (11%) au fost consecința complicațiilor chirurgicale pelvine, dintre care trei au fost închise doar după o procedură de deviere.
RVF obstetrică (16%) a fost reparată printr-o procedură locală utilizând un lambou rectal gros și o reparație simultană a sfincterului întotdeauna cu rezultate bune. În cazurile de cancer de col uterin cu rămășițe tumorale, o sigmoidostomie în buclă de deviere a fost suficientă în majoritatea acestora și în unele dintre ele cu o supraviețuire de 26 de luni. În această serie, 84% sunt RVF complexe și 50% dintre aceștia au fost supuși unei intervenții chirurgicale radicale abdominale fără a fi necesară o ostomie permanentă. Seriile de RVF sunt heterogene în compoziție datorită diferențelor de etiologie ale fiecărui grup, ceea ce face studii comparative dificile.
CUVINTE CHEIE: Fistule rectovaginale, tratament chirurgical
INTRODUCERE
MATERIAL ȘI METODĂ
Se revizuiesc retroactiv antecedentele tuturor pacienților operați consecutiv pentru FVR în perioada cuprinsă între ianuarie 1989 și decembrie 2000. Sunt analizate aspectele clinice, clasificarea și rezultatele tratamentului chirurgical, precum și urmărirea pe termen lung. Clasificarea utilizată definește un VRF simplu ca unul care afectează septul rectovaginal în treimea mijlocie sau inferioară, are un diametru mai mic de 2,5 cm și a cărui etiologie este traumatică sau infecțioasă și un VRF complex dacă este ridicat, mai mare de 2,5 cm în diametru și de etiologie inflamatorie, actinică sau neoplazică și VRF recurent (1, 7). Pentru evaluarea continenței postoperatorii s-a folosit clasificarea clinică, care definește incontinența de gradul 1 ca fiind incapacitatea de a controla gazele, gradul 2 lipsa controlului scaunelor lichide și gradul 3 incapacitatea de a controla scaunele solide. Urmărirea a fost efectuată prin controale în policlinica de specialitate sau prin interviu telefonic.
Zece pacienți cu o vârstă medie de 46 de ani (extreme 28-58) au fost operați pentru RVF secundar persistenței tumorii după radioterapie (6 dintre ei cu intervenție chirurgicală) pentru cancer de col uterin (Ca UC). La aceștia, s-a efectuat o singură defuncționalizare, prin intermediul unei colostomii de buclă sigmoidă la 6 pacienți, a unei ileostomii de buclă la 3 și a unei colostomii transversale la 1, care au murit din cauza bolii de bază între 4 și 26 luni efectuat.
În general, abordarea RVF a fost directă abdominală la 16 pacienți (42%), 4 cu rezecția fistulei neoplazice și 12 actinici supuși unei intervenții chirurgicale reconstructive, fără recurență a fistulei și fără o ostomie definitivă la 13 dintre ei. La 12 pacienți cu FVR datorită persistenței tumorii, fistula nu a fost abordată direct și s-a efectuat doar defuncționalizarea proximală pentru a îmbunătăți calitatea vieții. Dintre cei 4 pacienți cu VRF iatrogen, închiderea spontană a fost realizată în 3 printr-o ostomie tranzitorie și cele 6 cazuri de VRF postpartum au fost reparate cu o abordare locală cu rezultate satisfăcătoare (Tabelul IV). În concluzie, abordarea locală a fost efectuată doar în 6 cazuri, 42% (16/38) din cazuri a necesitat o ostomie definitivă pentru gestionarea RVF și, excluzând fistulele simple, în 50% (16/32) din fistulele complexe, s-a realizat închiderea fistulei (13 folosind o tehnică de reparare complexă și 3 cu o ostomie tranzitorie) cu conservare a sfincterului.
În afară de simptomele patognomonice ale VRF, pot exista diaree, urgență rectală, eliminarea secreției mucoase, sângerări rectale și dureri abdominale, care variază în funcție de patologia de bază. Incontinența fecală preoperatorie necesită o evaluare atentă, deoarece descărcarea fecală prin vagin este dificil de distins de deteriorarea sfincterului (2).
În această serie, se observă o predominanță clară a fistulelor neoplazice și actinice, în timp ce FVR de origine obstetrică corespund doar cu 16% din total. Deși în majoritatea seriilor străine acest procent fluctuează între 50 și 90% (4,5,9-11), în cea mai mare serie publicată de Clinica Mayo cu 252 de cazuri, aceasta nu depășește 11% (6). Acest lucru se explică prin diferitele tipare de referință ale pacienților pe care le are fiecare instituție în special și, pe de altă parte, este probabil ca în prezent să existe o reducere globală a acestei complicații care în ultimele decenii a crescut la 0,1% din nașteri (12). Nu am fost nevoiți să tratăm fistulele secundare bolilor inflamatorii (9,13), endometrioza, ca o complicație a tratamentului chirurgical al fistulei anorectale sau datorită patologiei glandei Bartholino.