Sepsis și șoc septic - Boli infecțioase - Boli - Medicină internă pe bază de
Jaber S, Paugam C, Futier E și colab. Terapia cu bicarbonat de sodiu pentru pacienții cu acidaemie metabolică severă în unitatea de terapie intensivă (BICAR-ICU): un studiu multicentric, deschis, controlat randomizat, de fază 3. Lancet. 2018 7 iulie; 392 (10141): 31-40. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 31080-8. Epub2018 Iun 14. Erratum în: Lancet. 8 decembrie 2018; 392 (10163): 2440. PubMed PMID: 29910040.
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. Pachetul Surviving Campaign Campaign: 2018 Update. Crit Care Med. 2018 iunie; 46 (6): 997-1000. doi: 10.1097/CCM.0000000000003119. PubMed PMID: 29767636.
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: actualizare 2018. Terapie intensivă Med. 2018 iunie; 44 (6): 925-928. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0. Epub 2018 Apr 19. PubMed PMID: 29675566.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A și colab. Campania de supraviețuire a sepsisului: orientări internaționale pentru gestionarea sepsisului sever și a șocului septic: 2012. Crit Care Med. 2013 februarie; 41 (2): 580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW și colab. A treia definiție internațională de consens pentru septică și șoc septic (Sepsis-3). JAMA. 23 februarie 2016; 315 (8): 801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PubMed PMID: 26903338; PubMed Central PMCID: PMC4968574.
DEFINIȚII ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top
În 2016 a fost publicată o nouă definiție a sepsisului și a șocului septic. Datorită faptului că datele epidemiologice, prognostice și de tratament se referă (în principal) la condițiile diagnosticate pe baza definițiilor utilizate până în prezent și, de asemenea, la faptul că ceea ce anterior se numea „sepsis sever” în noua nomenclatură, este denumită „sepsis”, în această ediție a manualului aceste definiții vor fi utilizate în paralel (→ tabelul 7-1, tabelul 7-2, tabelul 7-3). Noile definiții nu includeau termenul „infecție”, deci definiția sa tradițională va fi utilizată în text. Infecție: răspuns inflamator la prezența microorganismelor în țesuturi, fluide sau cavități corporale care sunt în mod normal sterile.
Infecție confirmată microbiologic: izolarea microorganismelor patogene (sau detectarea antigenelor sau a materialului genetic al acestora) în fluide corporale sau țesuturi care sunt în mod normal sterile.
Suspiciune clinică de infecție: manifestarea simptomelor clinice care sugerează în mod clar o infecție, de exemplu. ex. prezența leucocitelor în fluidele corporale sterile fiziologic (cu excepția sângelui), perforația organelor interne, imaginea pneumoniei pe radiografia toracică împreună cu expectorarea în tractul respirator, rana infectată etc.
Sindromul disfuncției multi-organe (MODS): tulburări severe ale funcției organelor în cursul unei boli acute care indică incapacitatea de a menține homeostazia sistemică fără intervenție terapeutică.
Bacteremia: prezența bacteriilor în sânge.
Viremia: prezența virușilor capabili să se replice în sânge.
Fungemia: prezența ciupercilor în sânge (candidemia: ciuperci din genul Candida în sânge).
Tipul de microorganism nu determină procesul fiziopatologic al sepsisului. Microorganismele nu trebuie să fie prezente în sânge. Majoritatea pacienților nu au tulburări imunitare anterioare, deși aceste modificări sunt principalul factor de risc pentru sepsis.
Infecțiile și stările inflamatorii care cauzează sepsis pot afecta diferite organe: cavitatea abdominală (de exemplu, peritonită, colangită, pancreatită acută), sistemul urinar (pielonefrita), sistemul respirator (pneumonie), SNC (neuroinfecții), endocardul, oasele și articulații, piele și țesut subcutanat (răni datorate traumei, leziuni de presiune și răni postoperatorii), sistemul reproductiv (infecții ale uterului și placentei). Adesea focalizarea infecției poate rămâne ascunsă și poate fi localizată în dinți și țesuturi parodontale, sinusuri paranasale, amigdalele, vezica biliară, sistemul de reproducere, abcese ale organelor interne.
Factori de risc iatrogeni: canule și catetere intravasculare, cateter urinar, catetere de drenaj, proteze și dispozitive implantate, ventilație mecanică, nutriție parenterală, transfuzie de fluide și produse sanguine contaminate, răni sub presiune și leziuni, modificări imune datorate terapiei medicamentoase și radioterapiei.
Sepsisul este o reacție a organismului la infecție, cu participarea componentelor microorganismului și a endotoxinelor acestuia, precum și a mediatorilor răspunsului inflamator generat de gazdă (citokine, chemokine, icosanoide și celelalte responsabile de SIRS) și alte substanțe care produc daune celulare (de exemplu, radicali liberi de oxigen).
IMAGINE CLINICĂ ȘI ISTORIE NATURALĂ Top
Simptome ale Sepsis → Definiții și Tabelul 7-4. Alte simptome depind de organele afectate. Dacă infecția nu este controlată în etapele inițiale ale sepsisului, vor apărea manifestările disfuncției multiorganice: sistemul respirator (sindrom de detresă respiratorie acută, ARDS → Cap. 3.1.1), sistemul circulator (hipotensiune arterială, șoc) și sistemul urinar (acut) insuficiență renală, inițial prerenal) și tulburări de hemostază (DIC → Cap. 15.21.2, inițial de obicei cu trombocitopenie) și tulburări metabolice (acidoză lactică). În absența unui tratament eficient, manifestările de șoc și disfuncția multiorganică se agravează și decurge decesul.
1. Teste de laborator cu obiectivul evaluării gradului de disfuncție a organelor (gaze sanguine arteriale și venoase, concentrația serică de lactat [determinați-o într-o oră de la debutul sepsisului], teste pentru evaluarea hemostazei, parametrii biochimici ai funcției renale și hepatice) și pentru a evalua severitatea răspunsului inflamator (hemoleucogramă completă, proteină C reactivă sau procalcitonină [PCT], în prezent mai puțin frecvent HSV; reducerea concentrației PCT poate fi o indicație pentru abrevierea terapiei cu antibiotice la pacienții cu infecție confirmată. Negativ Rezultatul PCT poate sprijini decizia de a suspenda terapia empirică cu antibiotice în cazurile cu suspiciune de sepsis care nu sunt confirmate ulterior.
2. Teste microbiologice
1) Hemoculturi: ≥2 probe, inclusiv ≥1 probă prelevată dintr-o venă periferică și o probă din fiecare dintre cateterele vasculare (dacă există) inserate pentru o perioadă> 48 h. Hemoculturile trebuie efectuate din toate probele de sânge în condiții aerobe și anaerobe.
2) Altele. În funcție de focalizarea suspectată: din tractul respirator, urină, alte fluide corporale (de exemplu, lichid cefalorahidian, lichid pleural), frotiuri ale plăgii sau exudate.
3. Testele imagistice: raze X (în principal piept), ultrasunete și CT (în principal abdomen, pantomografie dacă există un foc ascuns).
→ Definiții, tabelul 7-1. Criterii de diagnostic extinse → Tabelul 7-4. Pacienții aflați într-o stare foarte gravă (de exemplu, tratați în terapia intensivă) trebuie examinați în mod curent, concentrându-se asupra posibilei sepsis pentru a începe tratamentul corespunzător cât mai curând posibil.
Tratamentul simptomatic și etiologic trebuie aplicat simultan. Prognosticul depinde în principal de viteza cu care se începe administrarea de antibiotice și lichide. Managementul timpuriu (așa-numitul pachet de măsuri) → tabelul 7-5.