REVIZUIREA INFECȚIEI PELVIANE PRIN ACTINOMICI PREZENTAREA UNUI CAZ CLINIC
Dr. Julia Alegría B (1), M. Paz González M (1), Marcela Galleguillos C (4), Carolina Whittle P (2), Carmen Franco S (3).
Abstract: Actinomycesul abdominal și pelvian a fost numit „unul dintre cei mai mari imitatori din practica clinică”. Actinomicoza este o infecție supurativă cronică datorată unei bacterii anaerobe gram pozitive, care nu formează spori. Organismele sunt indigene în cavitatea bucală, tractul gastro-intestinal și tracturile genitale, cu infecție oportunistă care apare atunci când bariera mucoasă este ruptă, ducând la formarea de abcese multiple, fistule sau leziuni de masă. Actinomyces are trei forme majore de manifestare clinică: cervicofacială, toracică și abdominală. Prezentăm un caz de actinomicoză abdominal-pelviană.
Cuvinte cheie: Actinomyces, actinomicoză pelviană, proces inflamator pelvin (PIP), abces pelvis.
Rezumat: Infecția cu Actinomyces a fost numită „marele mimic” în practica clinică. Actinomicoza este o infecție supurativă cronică datorată germenilor gram-pozitivi, anaerobi, nesporulați. În mod normal, locuiește în mucoasa orală, gastro-intestinală și genitală. Infecțiile oportuniste apar atunci când barierele mucoasei sunt rupte, provocând formarea de abcese, fistule sau mase. Actinomicoza are trei prezentări clinice majore: cervicofacial, toracic și abdominopelvic. Este prezentat un caz de actinomyces abdomino-pelvian.
Cuvinte cheie: Abces pelvin, Actinomicoză, Actinomicoză pelviană, Boală inflamatorie pelviană (PIP).
Caz clinic
Pacientă în vârstă de 58 de ani cu antecedente de utilizare a dispozitivului intrauterin (DIU) timp de 33 de ani, timp în care nu s-a efectuat niciun schimb. A fost apendectomizată la vârsta de 13 ani.
El s-a consultat pentru antecedente de durere în fosa iliacă și hipogastru, de o lună de evoluție, tip cusătură, asociată cu: hematurie intermitentă, disurie, frecvență și scădere în greutate de aproximativ 5 kilograme în această perioadă. El a subliniat, de asemenea, istoria incontinenței urinare din ultimul an.
La examinarea fizică a existat o masă palpabilă în hipogastru și fosa iliacă dreaptă, de 5 x 6 cm indurată și fragedă.
Dintre examinări, a fost efectuată o ecotomografie abdominală care a arătat o tumoare cu margini neregulate, care nu formează un corp cu vezica urinară, cu semne inflamatorii în grăsimea care o înconjoară și ale cărei caracteristici au corespuns unui proces abces (Figura 1).
De asemenea, a fost efectuată o scanare CT pelviană, unde s-a observat o masă supravesicală lateralizată spre dreapta, de aproximativ 5 x 3 cm cu semne de infiltrare a țesutului adipos peritoneal și a peretelui vezicii urinare vecine (Figura 2). Diagnosticul de tumoră a vezicii urinare a fost ridicat. Reevaluat, s-a planificat efectuarea puncției diagnostice, ghidată cu ultrasunete, cu ac fin.
Rezultatul biopsiei a fost pozitiv pentru actinomicoza pelviană (Figura 3). A fost tratat medical cu penicilină sodică 18 milioane U/zi timp de 14 zile, progresând satisfăcător.
Actinomicoza este o boală bacteriană cronică lent progresivă, cauzată de bacterii gram-pozitive, anaerobe, nesporulate, care colonizează în mod normal gura, colonul și vaginul. Afectează de obicei regiunile cervico-faciale, toracice și abdominale (2).
Leziunile de actnomicoză sunt focare purulente, înconjurate de fibroză densă. Caracteristicile clasice includ extinderea la structuri continue prin traversarea granițelor anatomice naturale și formarea de fistule și căi sinuoase. Adesea confundat cu un neoplasm
Manifestările clinice ale bolii sunt nenumărate și diagnosticul ei rămâne o provocare.
Agenți etiologici: Cel mai frecvent agent patogen este bacteria Gram pozitivă Actinomyces israelii. Mai rar, alte tulpini precum Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri sunt izolate. În prezent, dovezile susțin conceptul că majoritatea infecțiilor actinomicotice sunt polimicrobiene. Deși este dificil să se evalueze contribuția acestor izolate suplimentare la patogeneza actinomicozei, este recomandabil să le considerăm ca potențiali copatogeni la proiectarea regimurilor terapeutice (1,6).
Epidemiologie: Infecția poate apărea la persoane de toate vârstele, cu toate acestea, cea mai mare incidență apare la persoanele de vârstă mijlocie, iar cazurile la pacienții cu vârsta sub 10 ani și peste 60 de ani sunt rare. În general, vârsta variază între 40 și 45 de ani și mai puțin de 20% dintre pacienți au peste 60 de ani.
Pentru actinomicoza globală, seriile au arătat o predominanță la bărbați, acest lucru s-ar datora unei igiene orale mai slabe și a unei traume orale mai mari la bărbați, deși s-a văzut că doar 45% prezintă factori de predispoziție (1, doi).
În cazul actinomicozei abdominale, există o predominanță la femei (65%) și la o vârstă medie de 53 de ani. 80% dintre pacienți ar avea factori predispozanți pentru actinomicoză.
Anatomie patologică: Boala clasică se caracterizează printr-o leziune fibrotică densă care se extinde contiguu și lent și traversează planurile tisulare. În general, leziunile apar sub forma unei tumori unice sau multiple. Pe măsură ce leziunea se maturizează, aceasta se înmoaie și se scurge central. Pereții fibroși ai masei sunt descriși ca „de lemn” și, în absența supurației, sunt confundate cu un neoplasm. Fibroza extinsă, care este unul dintre principalele puncte ale actinomicozei, poate fi minimă, mai ales în leziunile pulmonare și ale sistemului nervos central.
În evoluție, formarea de fistule către piele, organe sau oase adiacente este frecventă, în funcție de localizarea leziunii. Acestea se pot închide spontan. Pielea poate avea o nuanță roșu-albăstruie. Poate exista răspândire hematogenă și ocazional poate avea un curs clinic fulminant (7).
Boala abdominală
Constituie 25% din leziunile cauzate de Actinomyces. Este de obicei localizat în regiunile iliocecale și rectosigmoide. Germenul invadează peretele intestinal în cursul unui proces inflamator (apendicită, diverticulită etc.) sau într-o perforație. Răspândirea în abdomen a actinomicozei asociate cu DIU din tractul genital feminin a devenit o sursă recunoscută de boli abdominale. Alte posibile porturi de intrare, deși rare, sunt extensia hematogenă și răspândirea din torace (1,3).
Ca o consecință a fluxului de lichid peritoneal sau prin extensie directă, practic orice organ abdominal sau spațiu peritoneal poate fi implicat singur sau ca întreg, indiferent de locul inițial al infecției. Poate că actinomicoza abdominală este cea mai mare provocare pentru diagnostic, deoarece nu este aproape niciodată luată în considerare, înainte ca patologul să o stabilească (1).
Simptomele asociate sunt, în general, nu foarte specifice, cum ar fi febra, starea generală de sănătate compromisă, pierderea în greutate, modificările tranzitului intestinal, durerea abdominală sau senzația de masă, care este cel mai frecvent simptom. La examinarea fizică, se manifestă de obicei ca o masă dură, fragedă, care se atașează de țesutul subiacent și este confundată cu o tumoră. Se pot dezvolta fistule cu drenaj către peretele abdominal sau regiunea perianală (1).
Apendicita, în special cu perforație, este cel mai frecvent eveniment predispozant, asociat în 65% din cazuri cu actinomicoză abdominală. Ca rezultat, fosa iliacă dreaptă este cel mai frecvent loc primar al bolii abdominale, iar infecția abdominală pe partea dreaptă este mai frecventă decât pe partea stângă.
Diverticulita sau perforația colonului transvers sau sigmoid tinde să fie legată de boala din stânga și reprezintă 7,3% din cazuri, un procent destul de scăzut având în vedere incidența acestuia. Pierderea integrității mucoasei gastrice datorită ulcerului peptic sau gastrectomiei determină, în general, o infecție subdiafragmatică și aceasta este asociată în 4,4% din cazuri.