REMI 2006; 6 (2) A38
Ventilația mecanică la obezi
Obezitatea este una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică din lume. Crește mortalitatea în unitățile de terapie intensivă și este un predictor important al acesteia. Prevalența obezității este ridicată la nivel mondial, la fel ca și costurile acesteia. Modificări fiziopatologice apar la pacienții obezi care au implicații mari în managementul ventilator al acestor pacienți. Cea mai acceptată metodă în prezent pentru evaluarea gradului de supraponderalitate se bazează pe calculul indicelui de masă corporală (IMC). Căile respiratorii la pacienții obezi prezintă particularități care o fac dificilă de gestionat, așa că ar trebui întotdeauna luat în considerare riscul unei căi respiratorii dificile la acești pacienți. Obezitatea este asociată cu modificări ale volumelor și capacităților pulmonare, astfel încât una dintre manevrele care este utilă la acești pacienți pentru menținerea capacității reziduale funcționale adecvate (FRC) și PaO2, precum și pentru îmbunătățirea funcției pulmonare este utilizarea presiunii pozitive la sfârșit de expirare (PEEP). Medicația administrată persoanelor obeze morbid poate avea modificări farmacocinetice, făcând răspunsul la acestea imprevizibil.
Obezitatea a devenit în acest început al secolului 21 una dintre cele mai mari amenințări la adresa sănătății și vieții a sute de milioane de oameni din întreaga lume.
În prezent, este una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică din lumea dezvoltată, crescând mortalitatea la pacienții internați în Unitățile de Terapie Intensivă, motiv pentru care este un predictor important al acesteia [1, 2]. Prin urmare, este esențială cunoașterea alterărilor fiziopatologice asociate obezității și care au implicații în managementul ventilator al acestor pacienți.
În Statele Unite, 65,7% din populație este supraponderală și 30,6% obeză - de două ori rata obezității de acum 20 de ani și o treime mai mare decât acum doar 10 ani [2-4]. Se estimează în continuare că între 280.000 și 350.000 de decese pe an sunt atribuite obezității [2, 5-8].
În Europa, între 15-20% din populație este considerată obeză. Aproximativ 400 de milioane de adulți din Vechiul Continent sunt afectați de supraponderalitate, în timp ce numărul persoanelor obeze crește la 130 de milioane.
Costul direct al asistenței medicale pentru obezitate în Statele Unite este estimat la 51,6 miliarde de dolari pe an; costurile indirecte depășesc 95 de miliarde pe an, crescând costurile celui mai scump sistem de sănătate din lume [2, 9]. Cifre similare există în Europa.
Deși limita dintre normalitate și obezitate este arbitrară, putem spune că un subiect poate fi considerat obez atunci când cantitatea lor de grăsime corporală este peste limita compatibilă cu sănătatea fizică și mentală și le compromite speranța normală de viață.
În termeni generali, greutatea corporală este direct corelată cu grăsimea corporală totală, în așa fel încât este un parametru adecvat pentru „cuantificarea” gradului de obezitate. În practica clinică este primul instrument utilizat pentru a evalua gradul de supraponderalitate. Cea mai acceptată metodă în prezent se bazează pe calculul indicelui de masă corporală (IMC), care corelează înălțimea și greutatea indivizilor adulți.
IMC = greutate (kg)/[înălțime (m)] 2
În funcție de IMC, pacienții pot fi clasificați în diferite grade de obezitate [10]:
Subponderalitate: 49,9
Intervalul normal este cuprins între 18,5 și 25. Deasupra acestor valori sunt supraponderali și obezitatea. Cele mai scăzute niveluri de mortalitate la bărbați sunt între un IMC de 23,5 și 24,9, iar la femei între 22 și 23,4.
Gestionarea căilor respiratorii la un pacient obez poate fi extrem de dificilă. Prezintă particularități care pot face dificilă gestionarea acestuia, cum ar fi: persoana obeză are gâtul scurt, o deschidere limitată a gurii, o limbă mare și/sau falduri inutile de țesut orofaringian, infiltrare grasă a țesuturilor moi (faringe și peri-glotică), laringele anterior mai frecvent decât în populația cu greutate normală, mobilitate cervicală scăzută și circumferința cervicală crescută, ceea ce poate face intubația dificilă și poate crește riscul de a dezvolta obstrucția căilor respiratorii [11].
Ventilația măștii este mai dificilă datorită complianței pulmonare reduse, rezistenței crescute a peretelui toracic și a căilor respiratorii. Alți factori sunt poziția anormală a diafragmei și chiar rezistența crescută a căilor respiratorii superioare.
Acești pacienți au capacitate reziduală funcțională redusă (FRC), ceea ce se traduce printr-o rezervă mai mică de oxigen, care, împreună cu un consum ridicat de O2 și o creștere a producției de CO2, determină pacientul obez să aibă o toleranță slabă la perioadele de apnee și să se prezinte rapid desaturare când apare în timpul inducției anestezice [12].
Riscul de insuficiență/aspirație este mai mare la pacienții obezi datorită volumului mai mare de suc gastric (mai mare de 25 ml și un pH mai mic de 2,5) și presiunii intraabdominale mai mari, cu un indice mai mare de reflux gastroesofagian.
Intubația orotraheală rămâne cea mai bună metodă de acces la căile respiratorii, dar poate fi necesară o cale respiratorie chirurgicală, situație care devine mult mai dificilă atunci când chirurgul încearcă să identifice traheea profundă într-o movilă de țesut adipos [13].
Pentru toate acestea, riscul unei căi respiratorii dificile trebuie luat în considerare la toți pacienții obezi. Acest lucru implică disponibilitatea altor personal și elemente calificate pentru a face față unei situații dificile de intubație și/sau ventilație, cu un cărucior echipat pentru aceasta, inclusiv diferite tipuri de lame pentru laringoscop, conductori, măști Combitube și laringiene, precum și opțiunea de acces la un chirurgical. căi respiratorii, dacă este necesar [13].
La acei pacienți a căror observație preintubațională sugerează o intubație orală dificilă, calea nazotraheală orbă de către un medic cu experiență poate fi prima alegere. Utilizarea fibrelor optice poate fi, de asemenea, o opțiune, atunci când este disponibilă. Dacă se încearcă intubația endotraheală orală, poziția pacientului este foarte importantă: plasarea rolelor sau a pernelor sub umerii lor sau în zona interscapulară poate facilita vizualizarea.
Preoxigenarea eficientă este extrem de importantă. Pacienții obezi trebuie ținuți în poziție șezând sau semi-așezat, ceea ce permite un câștig substanțial de timp în comparație cu poziția culcat pe spate, înainte de apariția desaturării apneice, în timpul intubației și atunci când sunt înșurubați, vor fi necesare presiuni mai mari decât de obicei ].