Recomandări în managementul diagnostic și terapeutic al fistuloasei bolii Crohn

diagnostic

В
В 		В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Citat de Google
  • Similar în SciELO
  • Similar pe Google

Acțiune

Jurnalul spaniol al bolilor digestive

versiune tipărităВ ISSN 1130-0108

Rev. esp. bolnav dig.В vol.97 nr.1В MadridВ ianuarie 2005


Recomandări în managementul diagnostic și terapeutic al fistuloasei perianale a bolii Crohn

J. L. Mendoza, C. Taxonera, R. Lana 1, C. Alba, J. García-Paredes și M. Díaz-Rubio

Unitatea de boli inflamatorii intestinale. Serviciul sistemului digestiv. 1 Serviciul de urgență. Spitalul Clinic San Carlos. Madrid

Tratamentul bolii fistuloase perianale (PAFD) în boala Crohn (CD) trebuie individualizat și combina proceduri medicale și chirurgicale. Aspectele cheie pentru un management adecvat al PAF sunt determinarea existenței sau nu a implicării rectale, caracteristicile anatomice și tipul fistulelor și excluderea existenței abceselor perianale. Pentru a realiza acest lucru, este necesară o abordare de diagnostic care să includă inspecția și examinarea rectală digitală, endoscopia și explorarea sub anestezie combinate cu imagistica prin rezonanță magnetică pelviană sau cu ultrasunete anale.

Cuvinte cheie: Boala Crohn. Boala perianală Tratament. Diagnostic.

Abrevieri: boala fistuloasă perianală (PAFD); Boala Crohn (CD); azatioprină (AZA); 6-mercaptopurină (6-MP); metotrexat (MTX); mg (miligrame); kg (kilogram); SAU (raport de cote); CI (interval de încredere); anticorpi anti-infliximab (HACA); explorare sub anestezie (EBA); ecografie anală (USEC); rezonanță magnetică (RMN).

INTRODUCERE

Incidența cumulativă a bolii fistuloase active perianale (APFD) la pacienții cu boala Crohn (CD) variază între 14% și 38% în funcție de diferiții centri (1,2), prin urmare reprezintă o problemă importantă de morbiditate în CE.

În mod tradițional, tratamentul medical al PAF a constat în utilizarea antibioticelor pentru perioade lungi de timp, cu puțin succes, ceea ce în majoritatea cazurilor a necesitat recurgerea la intervenții chirurgicale. Între 25% și 40% dintre pacienții cu EFPA au necesitat o proctectomie pe tot parcursul bolii (3). În ultimii ani, a existat o schimbare importantă în tratamentul PAF cu încorporarea de noi medicamente, cum ar fi imunosupresoare (azatioprină (AZA), 6-mercaptopurină (6-MP), metotrexat (MTX) și ciclosporină) și mai recent infliximab, care sunt combinate cu tratamente chirurgicale locale (drenajul abcesului și plasarea setonului) cu intenția de a păstra funcția rectal-anală (4). În plus, am asistat la progrese în diagnosticul EFPA, unde tehnicile de diagnostic cu sensibilitate și specificitate scăzute au devenit învechite, cum ar fi fistulografia de bariu și tomografia axială computerizată (1), care au fost înlocuite cu imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a bazin și ecografie anală (SUA) (4). Pentru toate aceste aspecte, este important să cunoaștem noile progrese care au îmbunătățit semnificativ gestionarea EFPA.

DIAGNOSTIC

CLASIFICAREA ANATOGICĂ A BOLII PERIANALE

Clasificarea anatomică a bolii perianale este esențială pentru determinarea tratamentului. Cele mai utilizate două clasificări sunt Hughes-Cardiff (7) (Tabelul I) care se bazează pe prezența a trei modificări: ulcere, fistule/abcese și stenoză și evaluează, de asemenea, existența patologiei locale și a activității inflamatorii asociate și a parcurilor. (8). Aceasta din urmă este cea mai exactă clasificare anatomică; folosește sfincterul anal intern și extern ca referință pentru clasificarea fistulelor (Fig. 2), în simplu (superficial, intersfincteric și transfincteric scăzut) și complex (transfincter înalt, suprasfincteric, extrasfincteric, foramen intern deasupra liniei dentate și foramină externă multiplă) (Fig. 3 și 4).


TRATAMENT MEDICAL

Tratamentul APFD în CD se bazează pe simptome, prezența sau absența implicării rectale și complexitatea anatomică a fistulelor. Simptomele sunt evaluate în funcție de scările de activitate care includ drenajul scaunului prin fistulă, durere, restricționarea activității sexuale, tipul bolii perianale și gradul de indurație (Tabelul II). EFPA la pacienții asimptomatici nu va necesita tratament, deși vindecarea spontană este rară.


La pacienții simptomatici, atunci când există implicare rectală, trebuie asociat un tratament sistemic sau topic specific (9). Corticosteroizii sistemici pot fi utilizați ca tratament pentru CD activ, dar nu sunt indicați ca singura opțiune în tratamentul PAF, datorită efectelor lor asupra vindecării țesuturilor. În schimb, corticosteroizii topici (triamcinolonă, metil-prednisolonă) pot fi folosiți în boala activă a rectului distal sau a canalului anal. Alte glucocorticoizi topici precum budesonida nu au fost evaluate în această indicație (10). Același lucru se întâmplă cu aminosalicilații care sunt eficienți în combaterea CD-urilor și îmbunătățesc activitatea rectală, în principal formele topice (supozitoare 5-ASA).

Nu au fost publicate studii randomizate și controlate special concepute pentru a evalua eficacitatea ciclosporină în închiderea fistulelor la pacienții cu CD fistulizant. Cu toate acestea, există cel puțin 10 studii care utilizează ciclosporină în perfuzie continuă la o doză de 4 mg/kg/zi la pacienții care nu au răspuns la corticosteroizi, metronidazol, AZA sau 6-MP (nivel de evidență 3. Gradul recomandării D ) (unsprezece). Ratele de răspuns sunt de 83% pe săptămână după tratament, iar rata de recurență după încetarea ciclosporinei orale este de 82%. Efectele secundare includ insuficiență renală, hirsutism, cefalee, hipertensiune arterială, hiperplazie gingivală, hepatotoxicitate și infecții (1). Aceste date sugerează că ciclosporina intravenoasă este eficientă pentru fistulizarea CD ca o punte rapidă către terapia de întreținere cu AZA, 6-MP sau MTX (12).