Prostatectomie simplă laparoscopică (adenomectomie)
Rev. Chilian de Chirurgie. Vol. 60 - Nr. 5, octombrie 2008; P. 387-392
ARTICOLE DE INVESTIGARE
Prostatectomie simplă laparoscopică (adenomectomie) *
Prostatectomie laparoscopică (adenomectomie)
Drs. OCTAVIO CASTILLO C. 1,2, DIEGO DEGIOVANI M. 1, RAFAEL SÁNCHEZ-SALAS 1, IVAR VIDAL M. 1, GONZALO VITAGLIANO 1, MANUEL DÍAZ C. 1, ALEJANDRO FONERÓN V 1
1 Unitate de Urologie, Clínica Indisa, 2 Departamentul de Urologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Chile, Santiago, Chile.
ABSTRACT
CUVINTE CHEIE: Laparoscopie, prostatectomie simplă, hiperplazie benignă de prostată
ABSTRACT
Introducere: Rezecția transuretrală a prostatei (TURP) rămâne standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al hiperplaziei benigne de prostată (BPH). Cu toate acestea, aplicarea sa este limitată la adenoame cu volum redus (
CUVINTE CHEIE: Laparoscopie, prostatectomie simplă, hiperplazie benignă de prostată
INTRODUCERE
Hiperplazia protetică benignă este o patologie frecventă la bărbați. 30% dintre bărbații cu vârsta peste 65 de ani declară că suferă de simptome ale tractului urinar inferior 1. În prezent, rezecția transuretrală a prostatei (TURP) continuă să fie standardul terapeutic pentru tratamentul adenoamelor mai mari de 30 cc. Cu toate acestea, 10% dintre pacienți nu beneficiază de aceasta. Cea mai mare limitare a sa este direct legată de volumul prostatei, care determină în mod direct timpul de rezecție.
La rândul său, existența calculilor vezicii urinare, a diverticulilor vezicii urinare, a herniilor inguino-scrotale și a anchilozei șoldului, printre alte afecțiuni, poate limita rezultatele acestei tehnici 1-7. La rândul său, tratamentul cu ablație protetică cu laser Holmiun s-a dovedit a fi superior altor opțiuni terapeutice 8-11 .
Adenomectomia deschisă diferă în primul rând de TURP prin capacitatea de a elimina complet adenoamele protetice mari. În ciuda acestui fapt, are o morbiditate chirurgicală și postoperatorie mai mare, fiind o intervenție chirurgicală sângeroasă cu pierderi semnificative de sânge și o perioadă mai lungă de spitalizare 12,13. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice în urologie a crescut în ultimii ani, prostatectomia radicală laparoscopică câștigând un mare interes pentru cancerul de prostată limitat la organe 14,15. Comparativ cu prostatectomia retropubiană radicală, această tehnică a arătat beneficii mari datorită perioadei sale scurte de convalescență, nivelului scăzut de durere postoperatorie și reintegrării socio-ocupaționale rapide 16-18 .
Motivat de rezultatele excelente obținute cu prostatectomia radicală laparoscopică, s-a decis oferirea abordării laparoscopice unei serii de pacienți care aveau o indicație pentru o intervenție chirurgicală de prostată deschisă pentru hiperplazia benignă de prostată pentru a determina aplicația clinică reală.
Este raportată o cazuistică a 27 de pacienți operați pentru adenom de prostată cu control vascular prin laparoscopie extraperitoneală.
MATERIAL ȘI METODĂ
Seria este formată din 27 de pacienți care au suferit adenomectomie protetică laparoscopică extraperitoneală între iunie 2003 și iunie 2006. Anterior, toți pacienții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză. Au fost incluși pacienții cu simptome urinare inferioare (LUTS) datorate hiperplaziei benigne de prostată (HBP) și cu indicație precisă pentru intervenții chirurgicale datorită retenției urinare, insuficiență renală asociată cu HBP, calculi ai vezicii urinare, infecții urinare recurente și hematurie persistentă. Toate acestea cu simptome crescute sau refractare la tratament medical. Nu au existat criterii de excludere din cauza dimensiunii protezice. Toți pacienții au fost supuși unei evaluări cardiovasculare anterioare, evaluării Scorului internațional al simptomelor protetice (IPPS), determinării PSA, creatininei serice și analizei urinei. Ecografia protetică transabdominală a fost efectuată în toate cazurile pentru a determina dimensiunea protetică, dilatarea sistemului urinar superior și pentru a evalua reziduul post-golire.
Uroflowmetry a fost efectuată la pacienți selectați. Informațiile au fost colectate prospectiv într-o bază de date și au fost analizate retrospectiv. Variabilele analizate au fost: timpul operator, rata transfuziei, rata de sângerare intraoperatorie, rata de conversie chirurgicală, timpul cateterului și complicațiile perioperatorii.
Descrierea tehnicii
Se efectuează anestezie generală și se administrează o singură doză de cefalosporină de prima generație. Pacientul este plasat în decubit dorsal în poziție ușoară Trendelenburg cu membrele inferioare în răpirea șoldului într-o litotomie modificată prin flexia genunchilor la 45 ° (Figura 1).
 |
| figura 1. Poziția modificată a litotomiei pentru operație. |
Prima etapă a acestei intervenții chirurgicale constă în crearea unui spațiu pre-peritoneal prin utilizarea unui balon disector care permite disecția spațiului Retzius. Un trocar Hasson de 12 mm este plasat la nivelul ombilical, unde C02 este insuflat la o presiune de 15 mmHg. Se folosește o optică de 0 ° și, sub viziune, sunt așezate 2 trocare de lucru dreapta și stânga de 5 mm, la 2 cm de pubis și la 3 cm de linia mediană. Un trocar de 10 mm este plasat pe ambele flancuri în linia hemiclaviculară în poziția para-ombilicală stângă și 5 mm în dreapta (Figura 2).
| Figura 2. Poziția porturilor de lucru. |
După controlul locației corecte a porturilor de lucru, începe disecția spațiului Retzius, eliberând prostata și vezica urinară a grăsimii care le acoperă. Cu coagularea monopolară, fascia endopelvică este disecată și incizată pe ambele părți ale prostatei, fără a rupe ligamentele puboprostatice. Apexul protetic este expus pentru a controla complexul venei dorsale cu unul sau două puncte de transfixare a acidului poliglicolic 0, cu un ac CT-1 și cu o lungime de 20 cm. Apoi, pediculii laterali vezico-prostatici sunt controlați cu un punct în X de acid poliglicolic 0, CT-1 în unghiul diedru pe care glanda protetică îl formează cu vezica la nivel postero-lateral, conform tehnicii pentru chirurgia deschisă descrisă de Walsh 11 (Figura 3).
Se face o incizie longitudinală cu bisturiul armonic care include capsula protetică și vezica urinară, identificând gâtul vezicii urinare, adenomul și trigonul. Pentru a obține o expunere adecvată a câmpului chirurgical, unghiul vezico-prostatic al inciziei este luat cu un punct Vycril 2-0 care este fixat de ligamentul Cooper pe ambele părți (Figura 4).
Mucoasa gâtului vezicii urinare este incizată circumferențial cu bisturiul armonic și se identifică planul capsular protetic, pentru a proceda apoi la enucleația instrumentală a adenomului cu aspiratorul și foarfecele bisturiului armonic, secționând uretra sub viziune. Piesa este plasată într-o pungă și este separată de câmpul operator pentru a fi extrasă la sfârșitul operației.