Pediatrie și Chirurgie pentru copii

Icter

Icterul este îngălbenirea pielii, a mucoaselor și a sclerei ca o consecință a creșterii bilirubinei și a acumulării acesteia în țesuturi. Această creștere poate avea loc pe baza bilirubinei indirecte neconjugate sau a fracției directe conjugate de bilirubină.

Cel mai frecvent este în perioada nou-născut, între 40-60% dintre nou-născuții pe termen lung (RNT) au icter.

Devine evident când bilirubina este mai mare de 2 mg/dL la copii și mai mare de 5 mg/dL la nou-născuți. Părinții o percep în general atunci când nivelul este între 10-15 mg, ceea ce duce adesea la o consultație târzie.

Există o oarecare corelație clinică în raport cu valorile bilirubinei și progresia capului cautat în piele. (Figura 1).

Trebuie făcută o distincție între icterul fiziologic și icterul patologic. Icterul va fi patologic atunci când: începe în primele 24 de ore, bilirubina crește mai mult de 5 mg/dL pe zi, depășește limitele definite pentru icterul fiziologic, fracția directă este mai mare de 2 mg/dL sau durează mai mult de o săptămână în nou-născut la termen (cu excepția cazului în care este alăptată, caz în care poate dura trei săptămâni sau mai mult) sau mai mult de două săptămâni în perioada prematură.

Factori de risc

Greutate la nastere

Cefalohematom sau orice vânătăi

Preterm NB

Copilul unei mame diabetice

Alăptarea exclusivă, împreună cu pierderea excesivă în greutate

Incompatibilitate de grup între mamă și copil.

Fiziopatologie

Hiperbilirubinemia apare atunci când există modificări în diferitele faze care alcătuiesc metabolismul bilirubinei.

Bilirubina provine în proporție de 80-90% din distrugerea globulelor roșii senescente care sunt metabolizate în ficat, splină și măduva osoasă, în special în sistemul endotelial al reticulului. Restul de 20% este produsul metabolismului altor proteine, cum ar fi mioglobina. Bilirubina este transportată împreună cu albumina în ficat, unde este conjugată. Ulterior este secretat prin canaliculul biliar, arborele biliar și lumenul intestinal.

La nou-născut, icterul fiziologic este cauzat de modificări normale în această etapă a metabolismului bilirubinei. Aceste modificări sunt: un număr mai mare de celule roșii din sânge și acestea au un timp de înjumătățire mai scurt (aproximativ 85 de zile) comparativ cu adulții. În plus, există imaturitate hepatică, atât în ceea ce privește capacitatea sa de a transporta hemoglobina la hepatocite, cât și activitatea enzimatică mai scăzută (ajung la activitatea enzimei adulte la 14 zile de viață). Circulația enterohepatică crescută. Aceste modificări duc la o creștere a bilirubinei neconjugate.

Etiopatogenie

Icterul nu este o entitate în sine, ci este manifestarea unei boli de bază, cu etiologii diferite. Trebuie făcută o distincție între hiperbilirubinemie neconjugată și conjugată (indirectă/directă).

Hiperbilirubinemie INDIRECTA

Hiperbilirubinemie DIRECTĂ

Bilirubină directă> 1 md/dL dacă BT este de 5 mg/dL

Fără colurie sau acolie

Poate prezenta colurie și acholie

Este legat de afectarea neurologică și Kernicterus

Este legat de afectarea hepatocelulară sau a căilor biliare. à Cholestasia

Clinică și diagnostic

Pentru diagnostic o completă anamneză, examen fizic și teste complementare.

Anamneză - În primul rând, trebuie evaluat dacă este sau nu icter patologic, pentru aceasta ar trebui investigat factorii de risc care sugerează:

Boală hemolitică, cum ar fi: antecedente familiale, debutul icterului
Creșterea distrugerii celulelor roșii din sânge, cum ar fi prezența vânătăilor, care sunt asociate cu o creștere a producției de bilirubină: copil de mamă diabetică, prematuritate, alăptare, post prelungit.
Hepatită: transmisie materno-fetală, transfuzii, medicamente, călătorii.
Medicamente, episoade anterioare de icter, boli de ficat.

Investigați simptomele bolilor asociate, semnele colestazei, cum ar fi coluria, acholia, persistența icterului> 3 săptămâni.

Examen fizic - Trebuie să fie completă, căutând: modificări ale pielii și ale mucoasei (icter, paloare, petechii, vânătăi), limfadenopatie (infecții), sufluri cardiace (sindrom alagille), hepatomegalie, evaluarea consistenței ficatului, splenomegalie, ascită și anomalii neurologice.

Examenele

Măsurarea nivelului bilirubinei totale și a bilirubinei fracționate.
Grupa sanguină și Coombs: dacă bilirubina indirectă este crescută. Dacă Coombs direct este negativ și există suspiciuni clinice ridicate, ar trebui comandate Coombs indirecte.
Hemogramă și număr de reticulocite.
Testul funcției hepatice și colestaza: dacă bilirubina directă este crescută. Se solicită: GOT, GPT, FA, GGT.
Albumină, proteine totale.
Revizuirea screening-ului pentru hipotiroidism.
Ecografie abdominală: va permite evaluarea anatomiei ficatului și excluderea patologiilor căii biliare. La toți copiii cu creștere directă a bilirubinei.

Diagnostic diferențial

1.- Icter cu hiperbilirubinemie predominant indirect (neconjugat)

Este cea mai frecventă cauză de icter la nou-născut, secundară imaturității hepatice și hiperproducției de bilirubină. Treceți bariera hematoencefalică și poate provoca neurotoxicitate.