Obstrucție intestinală acută datorată endometriozei - Articole - IntraMed
Introducere
Endometrioza se caracterizează prin prezența țesutului endometrial funcțional, format din glande și/sau stromă, situate în afara uterului [1]. Este o boală cronică dureroasă care apare la 5% - 15% dintre femeile care au menstruație [1-3].
Prevalența raportată a endometriozei este de 1% –20% la femeile asimptomatice, 10% –25% la pacienții infertili și 60% –70% la femeile cu durere pelviană cronică [4,5].
Endometrioza poate fi împărțită în localizare intraperitoneală sau extraperitoneală. În ordinea descrescătoare a frecvenței, localizările intraperitoneale sunt: ovarele (30%), ligamentele uterosacrale și largi (18-24%), trompele uterine (20%), peritoneul pelvian, sacul Douglas și tractul gastro-intestinal (GI) ). Localizările extraperitoneale includ porticul cervical (0,5%), vaginul și septul rectovaginal, ligamentul rotund și sacul hernial inghinal (0,3-0,6%), ombilicul (1%), cicatricile abdominale după intervenția chirurgicală ginecologică (1, 5%) și cezariana ( 0,5%). Endometrioza afectează rareori organele extra-abdominale, cum ar fi plămânii, sistemul urinar, pielea și sistemul nervos central [6-9].
Afectarea tractului gastrointestinal prin endometrioză a fost găsită la 3% -37% dintre femei, cel mai frecvent în colonul sigmoid, rect și ileonul terminal [10-13].
Autorii raportează un caz în care infiltrarea endometrială a intestinului subțire a cauzat o obstrucție acută care a necesitat o intervenție chirurgicală de urgență. Diagnosticul de endometrioză ileală a fost pus în examinarea patologică a piesei rezecate.
Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 44 de ani a fost trimisă la spital pentru dureri abdominale difuze asociate cu diaree alternată cu constipație.
Pacientul începuse cu un disconfort abdominal ușor cu nouă luni mai devreme și avusese episoade repetate neregulate de durere, ultima cu câteva ore înainte de internare și fără legătură cu menstruația. Avusese 2 nașteri normale la vârsta de 30 și 32 de ani, menstruație obișnuită și fără antecedente de dispareunie. Nu a avut alte simptome și restul istoricului medical nu a fost semnificativ.
Cu trei luni mai devreme, un examen efectuat de medicul ei de îngrijire primară a relevat teste de laborator normale și ultrasunete. Testul de scaun a fost negativ pentru paraziți și sânge ocult. S-au administrat medicamente antispastice, dar pacientul a experimentat o agravare progresivă a durerii abdominale asemănătoare crampelor și a început cu constipație.
Examenul fizic a arătat dureri abdominale ușoare difuze. Nu s-au palpat tumori sau ganglioni limfatici. Auscultația a detectat o creștere a zgomotelor de aer și a peristaltismului. Au fost planificate o colonoscopie și tomografia computerizată abdominală (CT). Cu toate acestea, 48 de ore mai târziu, pacientul a necesitat o internare de urgență pentru o ocluzie a intestinului subțire. Filmele abdominale directe au prezentat bucle dilatate ale intestinului subțire, fără aer în colon, iar CT a relevat o masă neregulată care implică ileonul, cu dilatarea intestinului subțire. O colonoscopie a fost efectuată pentru a rafina diagnosticul, găsind colonul normal, dar ileonul, la aproximativ 5 cm de valva ileocecală, a prezentat o compresie extrinsecă strânsă cu mucoasă intactă.
Chirurgia a fost efectuată imediat și s-a găsit o masă lungă de 5 cm care implică ileonul distal, cu dilatare difuză a intestinului subțire. A fost efectuată o hemicolectomie dreaptă cu 25 cm din ileonul terminal. Nu au fost găsite dovezi de leziuni grave în alte organe abdominale și pelvine. Evoluția postoperatorie a fost normală, iar pacientul a părăsit spitalul 9 zile mai târziu.
Histologia specimenului rezecat a arătat endometrioză care implică ileonul și care provoacă stenoza acestuia. Peretele intestinal a fost infiltrat, dar mucoasa nu a fost ulcerată. Endometrioza a fost predominantă în principal în muscularis propria și în submucoasă. Afectarea mucoasei a arătat inflamație și alterare glandulară (Fig. 1). A fost efectuată imunohistochimia cu citokeratină (CK) cu greutate moleculară diferită (CK7 și CK20). Glandele endometriale și epiteliul intestinal au fost pozitive pentru CK7 și respectiv CK20 (Fig. 2). De asemenea, a fost detectată implicarea endometrială a ganglionilor limfatici, cu un model glandular chistic (Fig. 3).
• FIGURA 1: Histologia peretelui ileal care arată țesutul endometrial în stratul muscular, cu focare de implicare a mucoasei.
• FIGURA 2: Histopatologie care prezintă imunocolorarea CK20 a epiteliului intestinal (A) și CK7 a glandelor endometriale (B).
• FIGURA 3: Endometrioză care implică ganglioni limfatici cu model glandular chistic.
Discuţie
Endometrioza este o boală frecventă de etiologie necunoscută. Multe teorii au fost propuse pentru a explica această condiție. Cea mai acceptată este teoria lui Sampson a menstruației retrograde: în timpul menstruației, refluxul de țesut endometrial prin trompele uterine se implantează și crește pe suprafața seroasă a organelor abdominale și pelvine [14,15].
Alternativ, creșterea extrauterină a țesutului endometriotic ar putea apărea ca urmare a transformării metaplastice a mezoteliului peritoneal pluripotențial (teoria lui Minh) [16].
O altă teorie implică migrarea celulelor prin sistemul limfatic sau prin răspândirea hematogenă [17]. Dones și colab. [18] a emis ipoteza că nodulii endometriali se pot dezvolta din metaplazia resturilor muleriene. În unele cazuri, acestea ar putea rezulta din deplasarea iatrogenă a deciduului în timpul operației cezariene [19].
„Ipoteza neurologică” este un concept nou în patogeneza endometriozei: leziunile par să se infiltreze în peretele intestinului subțire de-a lungul nervilor, la o distanță de leziunea primară [20]. Cu toate acestea, alți factori, imunologici, genetici și familiali, ar putea fi implicați în patogeneza acestei boli [21-23].
Endometrioza începe de obicei aparent în anii de reproducere, când leziunile sunt stimulate de hormoni ovarieni. 40% dintre pacienți prezintă simptome în mod ciclic, care sunt în general legate de menstruație [24]. La pacientul prezentat în această lucrare, simptomele au apărut neregulat și nu au fost legate de menstruație.