Hepatita cronică
Pr. Chil. Pediatru. 73 (2); 176-180, 2002
Hepatita cronică
SYLVIA ALEGRÍA Î. 1
GENERALITĂȚI
Hepatita cronică (HC) este o leziune necroinflamatorie difuză a ficatului, de etiologii diferite, care includ infecție virală cronică, fenomene autoimune, medicamente și în unele cazuri nu poate fi identificată, rămânând ca hepatită cronică criptogenă.
Conceptul de cronicitate este clinic și se bazează pe durata alterării funcționale, care trebuie să persiste cel puțin 6 luni și poate, în unele cazuri, să progreseze către leziuni mai mari, ciroză hepatică.
Simptomele pacienților cu hepatită cronică sunt nespecifice: stare generală compromisă, oboseală, greață și dureri abdominale. Icterul, coluria, mâncărimea și pierderea în greutate apar mai frecvent în hepatita cronică autoimună, care se manifestă de obicei ca o afecțiune destul de acută. Pacienții pot rămâne aproape asimptomatici luni sau ani și diagnosticul poate fi descoperit printr-un examen medical de rutină în care este evident.
Din punct de vedere clinic, prezența hepatitei cronice ar trebui suspectată în următoarele circumstanțe: constatarea scăderii dimensiunii ficatului, a ficatului nodular sau a consistenței crescute, splenomegalie, ascită, edem și varice esofagiene; leziuni ale pielii, cum ar fi telangectazia facială, eritemul palmar, sau degetele de toiag; istoric de hiperbilirubinemie conjugată în copilărie; antecedente familiale de boli hepatice cronice, recidiva hepatitei acute, persistența hepatitei acute mai mult de 3 luni, antecedente de hepatită acută datorată VHB, VHC, nu A sau B, medicamente, transfuzii și patologie autoimună.
Modificările de laborator reflectă activitatea necroinflamatorie și pierderea parenchimului funcțional (fibroză hepatică); când acesta din urmă este mai mare de 80%, se manifestă ca insuficiență hepatică. Cele mai caracteristice modificări sunt creșterea transaminazelor în general nu mai mare de 10 ori valoarea normală (reflectă activitatea necroinflamatorie și acestea pot fi normale, de exemplu în hepatita VHC unde evoluția sa este fluctuantă), hiperbilirubinemia care este în general conjugată predominant, hipoprotrombinemia trebuie măsurată după administrarea de vitamina K parenterală (lipsa răspunsului este de o mare importanță, deoarece are o valoare prognostică, deoarece implică insuficiență hepatică din cauza leziunilor severe); fosfatazele alcaline și gama-glutamiltransferaza sunt frecvent crescute, inițial albuminemia se află în limite normale și, atunci când este compromisă, funcția de sinteză hepatică scade; CBC poate prezenta pancitopenie, anemie, leucopenie sau trompocitopenie izolat.
Ecografia abdominală este o examinare complementară foarte utilă, ne poate informa dacă ficatul este mărit sau micșorat, dacă are un aspect nodular, prezența splenomegaliei, ascitei și la efectuarea semnelor Doppler de hipertensiune portală pot fi evidențiate.
Studiul histologic al țesutului hepatic este singurul care confirmă diagnosticul de CH și face posibilă precizarea gradului de activitate necroinflamatorie, prezența fibrozei, excluderea altor leziuni și în unele cazuri verificarea etiologiei. Clasificarea histologică actuală se bazează pe gradul de activitate necroinflamatorie și fibroză (ușoară, moderată, severă și foarte severă). Biopsia hepatică are trei limitări importante: la pacienții cu tulburări de coagulare trebuie efectuată transjugular, nu trebuie efectuată la pacienții cu ascită și poate exista o eroare de eșantion.
Endoscopia este o procedură care trebuie efectuată la toți pacienții cu leziuni hepatice cronice pentru a evalua prezența varicelor gastroesofagiene din cauza hipertensiunii portale.
HEPATITA VIRUSULUI CRONIC
HEPATITA B
Virusul hepatitei B (VHB) este un agent patogen foarte important în lume, fiind una dintre cele mai frecvente boli infecțioase, producând atât boli acute, cât și boli cronice. Persoanele infectate cronic sunt principala sursă de infecție și au o morbiditate și mortalitate mai mare asociate cu boli hepatice cronice și hepatocarcinom. Se estimează că există în jur de 300 de milioane de persoane infectate cronic, producând o mortalitate anuală de 25.000 de persoane. Prevalența sa variază foarte mult în diferite regiuni ale lumii, 45% din populația lumii locuiește în zone cu endemicitate ridicată (> 8% din purtătorii cronici), cum ar fi țările din Asia, Africa și insulele Pacificului. Chile este o țară cu endemicitate scăzută.
Principala sursă de contagiune sunt pacienții infectați care au virioni complet în sânge și acest lucru poate apărea în perioada de incubație, în faza acută sau în purtătorii cronici care au replicare virală. Principalele căi de transmitere sunt parenterale, sexuale și perinatale. Riscul unei infecții post-transfuzionale a scăzut semnificativ în întreaga lume, de când screening-ul pentru HBsAg a fost implementat în mod obișnuit în băncile de sânge. Transmiterea verticală are loc atunci când mama are virioni circulanți în sânge. Mai mult de 90% dintre copiii născuți de o mamă HBeAg (+) și 15% până la 20% dintre cei născuți de o mamă anti-HBeAg (+) se infectează. Copilul este infectat la naștere prin expunerea la sânge infectat prin membrane mucoase sau leziuni ale pielii. Transmiterea transplacentară are loc în mai puțin de 5% din cazuri, când gravida suferă de hepatită acută în al treilea trimestru de sarcină sau dacă este purtătoare cronică cu niveluri crescute de ADN și AgHBe pozitiv.
Infecția cu VHB persistă într-o formă cronică cu cât se dobândește mai devreme pe parcursul vieții, deoarece apare la nou-născuți sau la copii care alăptează, evoluția către cronicitate este de 90%, spre deosebire de cazul în care această infecție este dobândită la vârsta adultă duce la cronicitate în doar 5% . Transmiterea verticală este foarte importantă în țările cu endemicitate ridicată a VHB.
Diagnosticul hepatitei cronice VHB se bazează pe modificarea funcției hepatice și pe persistența Ag HBs care depășește 6 luni. În general, copiii cu infecție cronică sunt depistați incidental, atunci când sunt studiați pentru a avea un factor de risc, sunt de obicei asimptomatici sau prezintă unele simptome nespecifice. Rezultatele studiului serologic vor depinde de faptul dacă infecția se află sau nu în faza de replicare virală (Tabelul 1).
Hepatita cronică dobândită fie în copilărie, adolescență sau maturitate poate evolua cu episoade de reactivare virală, reapariție a disfuncției hepatice, apariția mutanților virali sau suprainfecție cu virus delta.
La persoanele cu infecție cronică cu VHB progresia leziunilor hepatice este observată atunci când există dovezi serologice de replicare virală activă, HBeAg (+) și ADN VHB. Tratamentul cu interferon este singura terapie eficientă la copiii cu hepatită cronică B, realizând dispariția antigenului e și a ADN-ului VHB la 30% până la 50% dintre pacienții tratați. Tratamentul este indicat la pacienții cu infecție cronică în faza replicativă, cu transaminaze crescute și leziuni histologice ușoare până la moderate.
Infecția cronică cu VHB este asociată cu un risc ridicat de a dezvolta ciroză hepatică și hepatocarcinom. Din acest motiv, detectarea HBsAg a fost implementată în mod obligatoriu în băncile de sânge. Pe de altă parte, implementarea programelor de vaccinare împotriva hepatitei B în primele luni de viață în multe țări extrem de endemice a reușit să reducă prevalența infecției cu VHB și ratele de hepatocarcinom. Vaccinul împotriva VHB este HBsAg produs prin inginerie genetică, se administrează 10 mg intramuscular în 3 doze (0,1 și 6 luni), iar la copiii cu vârsta peste zece ani doza este crescută la 20 mg. Trebuie administrat tuturor copiilor cu oricare dintre următorii factori de risc: personalul sanitar, nou-născutul unei mame purtătoare, pacienții care fac hemodializă, transplantul de ficat cu sau fără infecție cu VHB, rudele sau contactele purtătorilor cronici, pacienții imunosupresați, homosexuali, prostituate, călători în zone endemice și dependenți de droguri parenterale.