Drenajul transpapilar al vezicii biliare Raportul a două cazuri și revizuirea literaturii
Drenajul transpapilar al vezicii biliare
Raportul a două cazuri și revizuirea literaturii
Rafael Ángel G. MD 1, Rómulo Arturo Bonilla G. MD 2, Andrés Felipe Mejía Prado MD 3, Carlos Arturo Rojas Rodríguez MD 4, John Ospina Nieto MD 5 .
(1) Endoscopie terapeutică; Servicii speciale de sănătate, profesor Universitatea din Caldas, Manizales.
(2) Rezident II, Gastroenterologie clinico-chirurgicală, Universitatea din Caldas.
(3) Rezident II, Chirurgie gastrointestinală și endoscopie, Institutul Național al Cancerului.
(4) Rezident II, Gastroenterologie clinică, Universitatea din Caldas.
(5) Rezident II, Chirurgie gastrointestinală și endoscopie, Institutul Național al Cancerului.
Primit: 18.08.05 - Acceptat: 21.09.2005
Prezentăm doi pacienți cu colelitiază și colecistită acută recurentă care nu au fost candidați la intervenție chirurgicală din cauza bolilor coexistente care îi pun în pericol. Drenajul transpapilar al vezicii biliare a fost efectuat cu stenturi biliare. Literatura este revizuită.
Cuvinte cheie
Colecistită acută, vezică biliară, endoscopie terapeutică, ERCP, drenaj transpapilar, stent biliar.
Prezentăm doi pacienți cu colelitiază, accese repetate de colecistită acută și risc chirurgical ridicat secundar unei boli coexistente, în care s-a făcut drenaj transpapilar al vezicii biliare. Literatura este revizuită.
Colecistită acută, vezică biliară, endoscopie terapeutică, ERCP, drenaj transpapilar, stenturi biliare
INTRODUCERE
Tratamentul calculilor biliari și al complicațiilor acestora rămâne chirurgical. Colecistectomia oferă o posibilitate curativă, cu morbiditate și mortalitate acceptabile. Complicațiile sunt mai mari la pacienții vârstnici, peste a șasea decadă de viață, cu atât mai mult dacă intervenția chirurgicală este efectuată urgent (1, 2).
Un grup mic de pacienți, cu comorbidități și cu risc chirurgical ridicat, suferă colecistostomie sub anestezie locală sau percutană ghidată cu ultrasunete, pentru a evita complicațiile (2, 3, 4).
În diagnosticul și tratamentul tulburărilor arborelui biliar, procedurile endoscopice le-au urmat pe cele percutanate, deplasându-le în general pe acestea din urmă, deoarece acestea profită de calea naturală de drenaj, făcându-le mai puțin invazive și riscante (5).
În ciuda progresului în managementul endoscopic al căii biliare, vezica biliară a fost puțin manipulată din cauza inaccesibilității sale aparente (1).
De la descrierea de către Frimberger și colab a cateterizării endoscopice retrograde a vezicii biliare efectuată experimental, s-au deschis mari posibilități diagnostice și terapeutice (6). Odată cu evoluția și experiența dobândită în ERCP ? colangiografie pancreatografică retrogradă endoscopică ? S-a văzut că pacienții chirurgicali cu risc crescut cu colecistită acută pot fi drenați în mod adecvat pe calea transpapilară, fie lăsând o proteză biliară în vezica biliară, fie un tub nazovesicular pentru irigare și spălare atunci când conținutul său este purulent (3, 7-10) .
Acolo unde există tehnologia necesară, drenajul vezicii biliare poate fi completat cu litotripsie extracorporală pentru eliminarea calculilor biliari.
Prezentăm două cazuri de pacienți cu risc chirurgical ridicat tratați cu succes cu drenaj transpapilar al vezicii biliare pentru imagini acute de colecistită.
Materiale și metode
Baza de date a serviciilor care include 6000 ERCP, colangiografie pancreatografică retrogradă endoscopică și pacienți cu drenaj transpapilar al vezicii biliare au fost identificați. Dosarele medicale sunt revizuite și se efectuează urmărirea telefonică.
Tehnica de drenaj a vezicii biliare transpapilare
Cu pacientul sub sedare, se efectuează o duodenoscopie cu endoscopul de vedere laterală. Canalul biliar este canulat prin papilă și procedăm la contrast. Pacientul este poziționat astfel încât ieșirea chistică să poată fi vizualizată. Acest lucru se realizează prin rotirea acestuia în poziția culcat. Chisticul este introdus și un ghid hidrofil este manipulat prin supapele Heister până când acesta intră și se învârte în vezica biliară. O canulă biliară sau un dilatator este avansat peste ghid pentru a face înlocuirea, dacă este necesar, cu un ghid teflonat, cu o rezistență mai mare. O 7 endoproteză franceză este avansată peste aceasta din urmă până când este poziționată în vezica biliară. Papilotomia poate fi efectuată pe stent la sfârșitul procedurii. În cazul în care conținutul vezicii biliare este purulent, cel mai bine este să lăsați un tub nazovesicular pentru spălare până când starea acută dispare. Acest lucru este apoi schimbat într-o endoproteză dacă pacientul urmează să fie gestionat în acest fel pe termen lung. (Figura 1)
figura 1. Procedura de drenaj transpapapilar:
A - Colangiografie inițială cu pacientul în decubit dorsal pentru a identifica ieșirea chistică în conducta biliară comună.
B - Cateterizarea chisticului cu ghid hidrofil și dilatator.
C - Dilatator în vezica biliară.
D - Ghid de teflon în vezica biliară.
E și F- Endoproteză în vezica biliară în diferite puncte de vedere.
Pacient, 77 de ani. Prezintă multiple probleme medicale: boală ischemică coronariană, cardiomiopatie dilatată, hipertensiune arterială, bronșită cronică de tip BPOC, hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară recurentă, fibrilație atrială și ciroză.
A fost internat din cauza durerilor abdominale, febrei și frisoanelor. Se observă un pacient icterizat, cu durere la palpare în cadranul superior drept. Ecografia arată o vezică biliară cu pereți îngroșați, cu pietre în interior, o conductă biliară de calibru normal, studiu limitat de gaze. Paraclinic: 11.400 de ținte cu 74% segmente și 22% benzi. PT de 20,8 cu INR de 1,64, trombocite 66.000. Bilirubina totală de 5,63 mg/dl, BD 1,76 mg/dl și BI 3,87 mg/dl. TGP și TGO normale. Fosfatază alcalină 310 u/l pentru un nivel normal de 250 u/l.