Comă mixedematoasă
Dra. Lisette Leal Curí
Institutul Național de Endocrinologie. Havana Cuba.
Coma de Mixedem este cea mai severă și profundă formă de hipotiroidism. Apare mai frecvent la femei și vârstnici. Printre factorii precipitanți se numără: sepsis, expunerea la frig, evenimente acute severe, utilizarea anestezicelor, sedativelor sau a narcoticelor, precum și întreruperea terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni, printre altele. Diagnosticul clinic se face prin prezența simptomelor și semnelor caracteristice hipotiroidismului sever, cu hipotermie și modificări ale conștiinței. Acest diagnostic este susținut de constatările de laborator: hiponatremie, hipoxemie, hipercapnie, modificări hemochimice și o creștere a tirotropinei datorită scăderii hormonilor tiroidieni în cazul bolii primare. Tratamentul trebuie efectuat într-o unitate de terapie intensivă, cu măsuri de monitorizare, suport respirator și cardiovascular, încălzirea internă a corpului, hidratare, corectarea hipotensiunii și tulburări electrolitice. În plus, se vor administra glucocorticoizi, antibiotice cu spectru larg și hormoni tiroidieni. Evoluția depinde de întârzierea începerii tratamentului, vârstă, comorbidități, hipotermie persistentă și complicații asociate.
Cuvinte cheie: hipotiroidism sever, comă, urgență endocrină, mixedem, metabolice necontrolate.
ABSTRACT
Coma de Mixedem este cea mai severă și mai profundă formă de hipotiroidism. Apare mai des la femei și vârstnici. Printre factorii declanșatori găsiți sunt septicemia, expunerea la frig, evenimente severe acute, utilizarea medicamentelor anestezice, sedative sau narcotice, precum și întreruperea tratamentului de substituție cu hormoni tiroidieni, printre altele. Diagnosticul clinic se bazează pe prezența simptomelor și semnelor caracteristice hipotiroidismului sever, cu hipotermie și conștiență modificată. Acest diagnostic este susținut și de constatările de laborator: hiponatremie, hipoxemie, hipercapnie, modificări hemochimice și creșterea tirotropinei datorită scăderii hormonilor tiroidieni în cazul bolii primare. Pacientul trebuie tratat într-o unitate de terapie intensivă, prin monitorizare, suport respirator și cardiovascular, încălzirea internă a corpului, hidratare, corectarea hipotensiunii și controlul tulburărilor electrolitice. În plus, trebuie administrate glicocorticoizi, antibiotice cu spectru larg și hormoni tiroidieni. Progresia bolii depinde de întârzierea începerii tratamentului, vârsta, comorbiditățile, hipotermia persistentă și complicațiile asociate.
Cuvinte cheie: hipotiroidism sever, comă, urgență endocrină, mixedem, metabolice necontrolate.
Coma de Mixedem este cea mai severă și profundă formă de hipotiroidism și, deși rare astăzi, mortalitatea sa rămâne ridicată (în jur de 20-60%), chiar și cu cel mai bun tratament posibil. 1-6 Incidența este de aproximativ 0,22 milioane de cazuri pe an, 7-10 și, în general, epidemiologia are același tipar ca în hipotiroidism, este mai frecventă la femei și vârstnici. 1.2
Sepsisul este principalul factor de precipitare, 8,9, iar cele mai frecvente infecții sunt infecțiile tractului urinar, pneumonia și celulita. În literatura de specialitate se descrie că cele mai multe cazuri apar iarna; 1,2,7,11 cu toate acestea, nu există date care să demonstreze același comportament în țările din apropierea ecuatorului. 12 Accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, intervenții chirurgicale, traume, sângerări gastro-intestinale, hipoglicemie și utilizarea unor sedative, narcotice și anestezice pot juca, de asemenea, un rol important. 1,3,11,13 Diverse substanțe, cum ar fi tiocianați și litiu, pot inhiba absorbția de iod de către tiroidă. 14 Un factor care uneori este ignorat este întreruperea tratamentului cu hormoni tiroidieni, în special la pacienții cu boli grave, posibil pentru că se acordă o atenție sporită evenimentului acut, iar hipotiroidismul asociat este ignorat. 2 În rezumat, orice situație stresantă care determină creșterea nevoilor de energie poate declanșa o comă de mixedem la un pacient hipotiroidian necontrolat. 5.6
Diagnosticul precoce este vital, deoarece întârzierea tratamentului agravează prognosticul. 4 Începe prin a se informa despre istoricul disfuncției tiroidiene sau al intervențiilor chirurgicale, ablației radioactive cu iod, terapia de substituție a hormonilor tiroidieni, întreruperea tratamentului, factorii precipitanți, bolile subiacente și medicamentele administrate. 1,6,13 Hipotiroidismul central constituie 5% din toate cazurile de comă mixedematoasă. 7 Prezentarea sa clinică poate fi foarte variabilă, deci va fi important să se mențină un indice ridicat de suspiciune, mai ales dacă este vorba de o femeie în vârstă, cu simptome și semne de hipotiroidism și modificări ale conștiinței. Există o triadă caracteristică care include: hipotermie, hiponatremie și hipercapnie. 2.6
Examenul fizic vizează căutarea semnelor de hipotiroidism sever: față pufoasă, voce răgușită, păr rar, edem Godet dificil, macroglosie, bradicardie, hipotensiune semnificativă, scăderea sau abolirea reflexelor tendinoase, precum și modificarea stării de conștiință. Prin hipercapnie, hiponatremie și hipoglicemie. Trebuie să se țină seama de faptul că o temperatură normală poate sugera o infecție concomitentă și trebuie căutată prezența unui guș sau a unei cicatrici chirurgicale cu tiroidectomie. 1-4,13 Prezența orbitopatiei sugerează boala Graves tratată cu iod radioactiv sau intervenție chirurgicală. 1
Profilul hormonal în boala primară se caracterizează printr-o scădere a T 4 și T 3 libere sau totale, cu o creștere marcată a tirotropinei (hormonul stimulator tiroidian, TSH). Este necesar să subliniem că diagnosticul se bazează pe clinică și că nu trebuie să așteptați rezultatele hormonale pentru a începe tratamentul. 2,3,13 Acești pacienți pot avea, de asemenea, anemie normocitică normocromă secundară scăderii necesităților de oxigen și eritropoietină. 6,15 Leucograma poate prezenta leucopenie și sunt descrise modificări ale timpilor de coagulare și de sângerare. 1.6
Unele modificări biochimice frecvente în această afecțiune sunt: creșterea creatininei datorită clearance-ului renal scăzut, creșterea transaminazei oxaloacetice glutamice (GOT), creatin fosfokinazei (CPK), hidrogenazei lactate (LDH) și hipercolesterolemiei (datorită creșterii lipoproteinelor cu densitate mică [LDL]) . Ionograma prezintă hiponatremie diluată datorată retenției de lichide, iar gazele din sânge pot prezenta hipoxemie, hipercapnie și acidoză respiratorie. 1,2,11,16
Pentru a identifica sursele posibile de infecție, ar trebui studiate urina și sistemul respirator (radiografia toracică), care poate prezenta și un revărsat pleural și/sau cardiomegalie. Electrocardiograma poate prezenta bradicardie sinusală, blocaje, prelungirea intervalului QT (marker al instabilității electrice), 17-19 și tahicardie ventriculară polimorfă (torsade de vârf), modificări reversibile cu înlocuirea hormonilor tiroidieni. 20 Alte semne observate sunt microvoltaj și modificări nespecifice în segmentul ST, 4 mai ales dacă există un revărsat pericardic. Dacă se suspectează un infarct miocardic, trebuie determinate enzimele cardiace. 1 Tabelul 1 enumeră cele mai importante manifestări clinice și de laborator în coma mixedematoasă (Tabelul 1).