Căi respiratorii dificile în obezitatea morbidă; Jurnalul chilian de anestezie

Rev. Chil Anest Vol. 39 Nr. 2 pp. 110-115 | doi:
PDF | ePub | RIS

Introducere

Una dintre cele mai importante sarcini pentru anestezisti în timpul anesteziei, intervențiilor chirurgicale și în perioada imediat postoperatorie este asigurarea permeabilității căilor respiratorii și menținerea funcției respiratorii pentru a obține o oxigenare adecvată. Dificultatea în gestionarea căilor respiratorii, inclusiv problemele de ventilație și intubație traheală, deși rare, este principala cauză a morbidității și mortalității anestezice. Recomandările pentru evaluarea căilor respiratorii în perioada preoperatorie, recunoașterea predictorilor și liniile directoare pentru gestionarea căilor respiratorii dificile sunt rezultatul eforturilor organizate de reducere a problemei 2. În ciuda impactului pozitiv pe care l-au avut aceste măsuri, căile respiratorii dificile neașteptate continuă să fie o problemă reală în practica anestezică. Pentru a prezice și a se pregăti pentru a face față acestei probleme, s-a încercat identificarea grupurilor de pacienți cu risc, printre care au fost menționați obezi și cei cu sindrom de apnee obstructivă în somn (OSAS), printre altele.

Creșterea susținută a obezității în populația lumii este o problemă majoră de sănătate publică, ceea ce a dus la denumirea ei „Epidemia secolului 21” 3. Recunoașterea succesului chirurgiei bariatrice în tratamentul obezității, combinată cu creșterea numărului de pacienți obezi și a patologiilor asociate obezității care necesită tratament chirurgical, au crescut șansele ca anesteziștii să aibă de înfruntat acest tip de pacienți în practică obișnuită 4, 5. Deoarece există încă controverse între anesteziști înșiși cu privire la gestionarea căilor respiratorii la pacienții obezi, este necesar să se rezolve unele întrebări în așteptare în legătură cu această problemă (Tabelul 1).

tabelul 1 În așteptarea controverselor cu privire la căile respiratorii la obezi

1. Sunt mai dificile ventilația și intubația la pacientul obez?

2. Ce parametri sunt utili pentru a prezice o cale respiratorie dificilă la obezi?

3. Cum ar trebui gestionate căile respiratorii ale persoanelor obeze?

4. Există o relație între obezitate, OSA și gestionarea dificilă a căilor respiratorii?

5. Cum ar trebui să fie evaluați și gestionați pacienții cu OSAS?

Ventilația și intubația traheală la obezi

Pacienții obezi au fost clasificați ca fiind greu de intubat și ventilați cu o mască de față, dovadă în acest sens sunt afirmațiile făcute în acest sens în textele clasice de anestezie și teama din partea anestezistilor și intensivistilor de gestionare a căilor respiratorii din acest grup pacienții cu 5, 6. Relația stabilită între obezitate și căile respiratorii dificile se bazează probabil pe raportul cazurilor izolate într-o perioadă, în care numărul pacienților obezi supuși anesteziei a fost scăzut, așa cum sa întâmplat până la începutul anilor 1990. Recent, creșterea chirurgiei bariatrice a influențat dezvoltarea anesteziei la pacienții obezi și a permis studierea diferitelor aspecte ale specialității în acestea.

masa 2 Predictori ai intubației dificile la indivizi eutrofi

Predictori ai căilor aeriene mari

Poziția și intubația la obezi

În practica anestezică, se evidențiază importanța poziției pacientului și mai ales a poziției capului, astfel încât să se asigure condiții adecvate pentru laringoscopie și intubație traheală. La indivizii eutrofi, „poziția olfactivă”, care constă în ridicarea capului în raport cu trunchiul folosind o pernă sub occiput, împreună cu hiperextensia gâtului și ridicarea maxilarului, permit alinierea axelor căilor respiratorii superioare, facilitând laringoscopie și intubație traheală. O publicație recentă a arătat că poziția „olfactivă” nu a fost suficientă pentru a obține condiții optime în timpul laringoscopiei la pacienții obezi morbid (IMC> 40 kg/m2), datorită depunerii de țesut gras în regiunile trunchiului și gâtului (Figura 1).

figura 1 Pacient cu un IMC de 40 Kg/m2 în decubit dorsal și „poziție olfactivă”. Pernă de cap de 10 cm.

Creșterea capului, gâtului și pieptului superior la un unghi de 20 până la 30 ° deasupra restului trunchiului s-a arătat că permite o viziune mai bună în timpul laringoscopiei și, prin urmare, facilitează intubația la acești pacienți16. Această poziție, denumită „rampă”, poate fi realizată prin plasarea pe lângă pernă sub cap, perne sau perne sub regiunea toracică superioară, cervicală și cefalică. Grupul de cercetători care a realizat acest studiu a observat că poziția „rampă”, spre deosebire de poziția „olfactivă”, a produs alinierea cavității suprasternale cu meatul auditiv extern în plan orizontal și au recomandat această aliniere, înainte de la laringoscopie la persoanele cu obezitate morbidă (Figura 2).

Figura 2 „Poziția rampei” cu utilizarea de perne pentru a ridica porțiunea superioară a toracelui și a capului. Rețineți alinierea meatului auditiv extern și a cavității suprasternale.

Experiențele ulterioare au confirmat utilitatea poziției „rampei”, atât în intubație, cât și în ventilația măștii de față. Unghiul unei mese chirurgicale articulate produce același efect obținut cu utilizarea pernelor 17. Descrierea poziției rampei marchează probabil un „înainte și după” în gestionarea căilor respiratorii ale pacientului obez, iar studiile viitoare în zonă, precum și gestionarea anestezică a acestor pacienți, ar trebui să o includă. Pe lângă alinierea axelor, utilizarea poziției rampei în perioada anterioară inducerii anesteziei îmbunătățește mecanica respiratorie, permite o mai bună oxigenare a sângelui și întârzie desaturarea din cauza apneei, dacă pacientului i se permite să respire 100% oxigen printr-o față mască timp de 3 minute 18, 19 .

Mască laringiană la pacienții obezi

O alternativă pentru gestionarea căilor respiratorii la obezi este utilizarea măștii laringiene intubatoare (ILMA = acronim al englezilor „intubating laringeal mask airway”), care a demonstrat în unele studii recente utilitatea sa atât în ventilație, cât și în intubație în pacienți obezi morbid. Studiile arată o ventilație reușită prin ILMA în 100% din cazuri înainte de intubație, ceea ce implică posibilitatea ventilării adecvate a pacienților care, datorită colapsului sau obstrucției căilor respiratorii superioare după inducerea anesteziei, sunt dificil sau imposibil de ventilat cu o mască de față 20. De asemenea, s-a arătat că la 96% dintre pacienții cu obezitate morbidă a fost posibil să se intubeze orbește traheea prin ILMA. 20, 21 .