Articole comentate; FELANPE

Această sesiune este o inițiativă a Comitetului pentru nutriție, cu colaborarea Comitetului pentru educație

NEJM 29 mai 2015.

Introducere:

Terapia nutrițională este o componentă esențială în îngrijirea pacienților cu afecțiuni critice.

Importanța realizării obiectivelor calorice a fost propusă cu premisa că acestea atenuează malnutriția și catabolismul proteinelor. În ciuda acestui fapt, obiectivul caloric adecvat care trebuie primit de pacientul critic este încă necunoscut.

Ipoteza de lucru:

Dieta cu restricție moderată de calorii menținând în același timp aportul adecvat de proteine, comparativ cu aportul caloric standard, reduce mortalitatea la 90 de zile la pacienții adulți critici.

Proiecta:

Studiu clinic multicentric, randomizat, controlat.

7 centre din Arabia Saudită și Canada au participat în perioada noiembrie 2009 - septembrie 2014.

Criterii de includere: Pacienți cu vârsta cuprinsă între 18-80 de ani spitalizați în Unitatea de Terapie Intensivă (UCI), care au început alimentația enterală în primele 48 de ore după ce au fost internați în unitate cu o speranță de spitalizare mai mare de 72 de ore.

Criterii de excludere: (oricare dintre următoarele)

Moarte cerebrală
Stare preexistentă a mortalității preconizate la șase luni> 50%
Pacient cu stop cardiac
Pacient cu nutriție parenterală totală
Sarcina
Pacient cu transplant hepatic
Arsuri
Recepția vasopresorilor cu doze mari (norepinefrină> 0,4 mg/kg/min, epinefrină> 0,4 g/kg/min, dopamină> 20 g/kg/min, fenilefrină> 300 g/min, vasopresină> 0, 04 unități/min, sau 50% din aceste doze la pacienții cărora li s-au administrat doi sau mai mulți vasopresori).

Intervenţie:

Pacienții au fost randomizați în două grupuri: pacienți cu „hiponutriție permisivă” și pacienți cu „dietă standard”.

Strategia nutrițională selectată pentru administrare nu a fost oarbă din cauza necesității de a ajusta terapia nutrițională la toleranța individuală și la volumul rezidual gastric.

Calculul caloric a fost efectuat după cum urmează:

Pacienți ventilați: IMC 30: Ireton Jones Equation 1992

Pacienți care respiră spontan: IMC> 30: ecuația Ireton Jones 1992

Pentru grupul de pacienți cu „subnutriție permisivă”, obiectivul caloric de atins a fost de 40-60% din cel teoretic, iar pentru grupul de pacienți cu „dietă standard” a fost de 70-100%.

Nevoia de proteine a fost calculată la 1,2 -1,5 g/kg/zi pentru ambele grupuri.

Pentru a se asigura că aportul de proteine și apă primit de grupul „subnutriți” a fost egal cu cel care a primit „dieta standard”, supliment de proteine și apă sau soluție salină la 2 ml/kg la fiecare 4 ore, cu excepția cazului în care echipa medicul va indica contrariul.

Alegerea formulei enterale care trebuie utilizată a fost decizia echipei medicale a fiecărui centru participant.

Fiecare centru și-a folosit propriile protocoale de insulinizare.

Toți pacienții au primit zilnic multivitamine.

Pacienții au fost urmăriți pentru o perioadă de 14 zile sau până la externarea din UTI, începutul aportului oral, decesului sau nutriției enterale în scopuri paliative.

A fost indicat obiectivul caloric care trebuie atins zilnic. Dacă ceea ce a fost primit în ziua respectivă nu a fost ceea ce s-a indicat, diferența calorică a fost compensată a doua zi. Pentru a calcula caloriile zilnice primite, a fost luat în considerare aportul caloric din propofol, dextroză și nutriție parenterală.

Rezultat

Punctul final principal a fost mortalitatea de 90 de zile din toate cauzele.

Rezultatele secundare au fost: mortalitatea prin UCI, mortalitatea în spital, mortalitatea la 180 de zile, scorul SOFA.

Pacienții terțiari au inclus: zile fără asistență ventilatorie, zile fără terapie intensivă, zile de spitalizare, hipoglicemie, hipokaliemie, hipomagnezemie, hipofosfatemie, transfuzii, infecții în UTI (înregistrate de fiecare coordonator pe baza publicațiilor științifice), intoleranțe alimentare (vărsături, balonare abdominală, sau creșterea volumului gastric de peste 200 ml) și diaree.

Rezultate

Au fost studiați un total de 894 de pacienți, cu caracteristici demografice, fiziologice și nutriționale similare. 96,8% dintre pacienții internați au beneficiat de asistență ventilatorie mecanică (ARM).

În perioada de intervenție, grupul „subnutriți” a primit semnificativ mai puține calorii în raport cu grupul cu „dietă standard” (835 ± 297 kcal față de 1299 ± 467 kcal)

Aportul de proteine și tipul de formulă enterală utilizată nu au diferit semnificativ între cele două grupuri (57 ± 24 vs 59 ± 25).

Durata intervenției a fost de 9 ± 4,5 zile pentru ambele grupuri.

Grupul „subnutrit” avea niveluri mai scăzute de glucoză, mai puțină nevoie de insulină și un echilibru mai mic al fluidelor.

În ceea ce privește rezultatul primar, nu au existat diferențe semnificative în mortalitate la 90 de zile (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p = 0,58)

De asemenea, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea prin UCI, mortalitatea în spital, mortalitatea la 28 de zile sau 180 de zile.

În ceea ce privește obiectivele terțiare, nu s-au găsit diferențe semnificative nici în cele două grupuri.

Analiza post-hoc a arătat că incidența terapiilor de substituție renală a fost mai puțin frecventă în grupul cu hipoalimentare permisivă (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p = 0,04).

Nu au existat diferențe de niciun fel între diferitele subgrupuri: pacienți chirurgicali vs. non chirurgical; diabetici vs pacienți non-diabetici; pacienți cu APACHE II mai puțin de 18 vs. mai mare de 18; Pacienți septici sau cu traumatism cranian sever vs. pacienți fără niciunul dintre aceste diagnostice; pacienții cu doze bazale de vasopresori vs. fără vasopresori).

Concluzie

Strategia de subalimentare a pacienților adulți cu boală critică, menținând în același timp un aport adecvat de proteine, nu a fost asociată cu o mortalitate mai mică decât pacienții care au primit hrană calorică standard.