ANEXĂ ÎN SĂRNĂTATE, JURNAL DE CHIRURGIE, JURNALE MEDICALE, MEDICINĂ

Jaime Orlando Gutiérrez Sánchez, MD *

Cuvinte cheie: apendicita, sarcina, laparoscopie.

rezumat

Obiectivul studiului este de a cunoaște prezentarea apendicitei acute la femeile gravide, precum și de a înțelege diferența dintre constatările clinice, testele de laborator și ajutoarele de diagnostic cu femeia care nu este gravidă.

La Spitalul San Juan de Dios din Yarumal, Antioquia, Columbia, în perioada martie 1996 - septembrie 2002, a fost efectuat un studiu descriptiv retrospectiv la pacienții gravizi cu apendicită.

Indiferent de trimestrul de sarcină, cel mai frecvent simptom a fost durerea în fosa iliacă dreaptă. Laparoscopia este foarte utilă nu numai pentru că permite efectuarea diagnosticului, ci și pentru că este terapeutică; oferă, de asemenea, avantajele chirurgiei minim invazive. Judecata clinică a chirurgului ar trebui să fie factorul decisiv în gestionarea pacienților pentru a preveni morbiditatea și mortalitatea materno-fetală.

Introducere

Consultarea pentru durerile abdominale este frecventă la femeile gravide; Apendicita acută (AA) este cea mai frecventă cauză a abdomenului chirurgical acut de natură netraumatică sau obstetrică în timpul sarcinii (1-5).

Femeia însărcinată cu dureri abdominale prezintă provocări unice pentru chirurg, deoarece diagnosticul de sarcină poate să nu fie cunoscut sau suspectat. Modificările anatomice și fiziologice produse în timpul sarcinii, cum ar fi anemia, ritmul cardiac scăzut și leucocitoza, modifică interpretarea examenului fizic și a rezultatelor de laborator (1,2,6-8). Chirurgul se poate abține de la utilizarea unor metode de diagnostic din cauza riscului de teratogenitate și trebuie să fie conștient de posibilele efecte asupra mamei și a fătului (6).

Deși semnele și simptomele AA sunt similare la cei care nu sunt gravide, modificările normale ale sarcinii pot duce la confuzie. Durerea în cadranul inferior drept este cea mai frecventă constatare, indiferent de vârsta gestațională (1,2,9-11).

Printre cauzele apendicitei le putem găsi pe cele parazitare care, deși sunt rare, constituie un grup care este încă important (12-14). Laparoscopia este utilă atunci când diagnosticul nu este clar și poate fi efectuat în siguranță în timpul sarcinii (1,10,15).

Pacienți și metode

Pacienții cu diagnostic de sarcină și apendicită sunt prezentați în perioada martie 1996 - septembrie 2002 la spitalul San Juan de Dios din Yarumal, Antioquia, Columbia.

Informațiile includeau semne și simptome, timp de evoluție, vârstă gestațională, examinări efectuate, abord chirurgical și complicații. A fost efectuată examinarea histopatologică a tuturor pieselor rezecate.

Rezultate

În perioada de studiu de șase ani și jumătate, au fost înregistrate 6.993 nașteri. La șase pacienți (0,08%) s-a făcut un diagnostic preoperator de apendicită și unul a fost operat cu un diagnostic de sarcină ectopică întreruptă. În șase s-a confirmat diagnosticul de apendicită, ceea ce dă o incidență reală de 1 din fiecare 1.165 nașteri.

Apendicita a fost observată în două cazuri (33%) în primul trimestru, în trei (50%) în al doilea trimestru și (17%) în al treilea trimestru (Tabelul 1).

chirurgie

Rata fals pozitivă a fost de 17%, un caz în primul trimestru. Cinci pacienți au avut mai puțin de 24 de ore de evoluție și unul de 48 de ore, în care a existat o complicație maternă și fetală. Toți au prezentat durere în cadranul inferior drept drept un simptom inițial sau care radiază de la epigastru sau regiunea periumbilicală la acest cadran. Patru (66%) au avut leucocitoză mai mare de 15.000 și cinci (83%) au avut neutrofilie. Toți au primit antibiotice preoperator; cinci, ampicilină și una, ampicilină-sulbactam.

Pe baza localizării punctului de durere maximă, o incizie Rockey-Davis a fost făcută la trei pacienți și o incizie mediană a fost făcută la doi. O incizie Pfannenstiel a fost făcută la o pacientă operată cu un diagnostic de sarcină ectopică întreruptă. Diagnosticul inflamației acute supurative a fost confirmat de anatomia patologică și într-un caz s-a găsit un vierme adult în lumenul apendicular.

A apărut o complicație maternă, care a fost o infecție incizională superficială la pacient cu un tablou clinic de 48 de ore; În plus, a prezentat ruperea prematură a membranelor în săptămâna 26; s-a efectuat inhibiție utero care nu a avut succes; sarcina a fost întreruptă vaginal și nou-născutul a necesitat tratament de terapie intensivă timp de două luni, cu un progres bun. A existat un avort ratat la pacientul în vârstă de 44 de ani, diagnosticat la patru luni după apendicectomie; De la internare, ea a negat că este însărcinată, a raportat că amenoreea sa se datora menopauzei și, în ciuda dovezilor clinice și paraclinice ale sarcinii, pacienta nu a asistat la îngrijirea prenatală.

A treia complicație fetală a fost o întârziere în creșterea intrauterină diagnosticată cu ultrasunete, sarcina a fost întreruptă prin cezariană în săptămâna 37, cu o evoluție bună a nou-născutului. Nu a existat mortalitate maternă.

Discuţie

Incidența AA în populația generală este de unsprezece cazuri la 10.000 de locuitori/an (16), în timpul sarcinii este de aproximativ un caz la 1.400 de nașteri, cu un interval de la 1/500 la 1/6.600 (1,2, 4,6, 8).

Aproximativ 0,2% dintre femeile însărcinate necesită o procedură generală de chirurgie intraabdominală în timpul sarcinii; apendicita apare în 0,05 până la 0,1% (10). Pe baza lucrării clasice a lui Baer publicată în 1932, în care s-au efectuat studii de bariu asupra colonului la 78 de femei însărcinate, locația apendicelui a fost descrisă pe măsură ce sarcina a progresat; teoretic a existat o schimbare în poziția apendicelui și, prin urmare, în percepția durerii, care s-a deplasat spre flancul drept și cadranul superior cu progres în vârsta gestațională (2,6). Pacientele însărcinate cu AA au dureri abdominale în epigastru, periumbilicale sau localizate în fosa iliacă dreaptă (3).

Durerea în cadranul inferior drept este cel mai frecvent simptom, indiferent de vârsta gestațională sau de starea patologică a apendicelui (9,10). Anorexia, vărsăturile și apărarea nu sunt specifice pentru diagnosticul AA (3). Există febră la 25% și tahicardie la 15% dintre pacienți. Semnele Psoas, obturator și Rovsing sunt prezente în 33% din cazuri (6).