Anestezie regională periferică la pacientul obez; Jurnalul chilian de anestezie
Carlo D. Franco, MD 1
Rev. Chil Anest Vol. 40 Nr. 3 pp. 247-252 | doi:
PDF | ePub | RIS
Obezitatea, care până de curând era o problemă aproape exclusiv în țările dezvoltate, a devenit acum o problemă globală pe care Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a clasificat-o drept „epidemie”. OMS prevede că până în 2015 vor exista 2,3 miliarde de adulți supraponderali și peste 700 de milioane de adulți obezi în lume 1. Cauzele sunt multifactoriale, incluzând factori genetici și de mediu, acesta din urmă fiind legat, pe de o parte, de accesul din ce în ce mai ușor la alimentele bogate în calorii care conțin zaharuri rafinate și conținut ridicat de grăsimi și, pe de altă parte, cu creșterea sedentarismului, care rezultă din expunerea prelungită la televizor, jocuri electronice, computere și internet.
Pentru a determina și clasifica gradul de obezitate, OMS și alte organizații din lume folosesc Indicele de masă corporală (IMC), un termen introdus în 1972 de Ancel Keys din America de Nord (1904-2004) 2 pe baza unui concept propus inițial în secolul 19. XIX de matematicianul belgian Adolphe Quetelet (1796-1874) 3. Un indice între 18,5 și 24,9 este considerat normal, între 25 și 29,9 este considerat supraponderal, în timp ce obezitatea este definită ca un IMC egal sau mai mare de 30. Au fost stabilite, de asemenea, diferite subcategorii.
În Chile, indicii supraponderali arată o creștere explozivă în ultimele decenii. Conform Studiului Național de Sănătate (ENS) realizat de Ministerul Sănătății din Chile 4 în 2010, 67% din populația chiliană este supraponderală, ceea ce corespunde a aproximativ 9 milioane de persoane.
Diferite investigații au arătat că supraponderalitatea și obezitatea cresc riscul de a dobândi o serie de patologii, printre care se numără bolile coronariene, diabetul, unele tipuri de cancer precum endometrial, cancerul de sân și de colon, tensiunea arterială crescută, accidentul vascular cerebral, tulburările vis, printre altele 1 .
Obezitate și anestezie
Creșterea explozivă a obezității în lume înseamnă că anestezistul se confruntă cu pacienții obezi cu o frecvență crescândă. Managementul anestezic al pacientului obez are în vedere mai multe provocări derivate, pe de o parte, din patologiile concomitente ale obezului și, pe de altă parte, din factori asociați obezității, cum ar fi căile respiratorii potențial dificile, accesul vascular complicat, dificultatea de poziționare a pacientului pe chirurgia de masă și repere anatomice imprecise, printre altele.
Anestezie regională versus anestezie generală
Dezbaterea dacă anestezia regională este „mai sigură” decât anestezia generală în populația generală continuă încă fără un răspuns definitiv. Majoritatea literaturii existente compară anestezia generală cu tehnicile neuraxiale (coloanei vertebrale și epidurale) și nu prezintă nicio tendință clară care să indice avantajul unei tehnici față de cealaltă, cel puțin la nivelul populației în ansamblu 5, 6. În orice caz, trebuie remarcat faptul că majoritatea publicațiilor implică recenzii retrospective ale cazurilor de intervenții chirurgicale la nivelul extremităților inferioare sau ale abdomenului inferior, în care nu se poate exclude existența unei predispoziții sau a unei părtiniri din partea anestezistului la momentul respectiv. a alegerii tehnicii anestezice. Este probabil, de exemplu, ca pacienții cu risc mai mare să fi primit anestezie spinală sau epidurală tocmai datorită stării lor clinice mai precare și orice avantaj care ar putea fi derivat din anestezia regională să fi ajuns confuz sau diluat în comparație cu pacienții cu o patologie mai puțin adăugată. care a primit anestezie generală.
Pe de altă parte, Rodgers și colab. 7 au publicat în 2000 o meta-analiză extinsă de peste 9 mii de cazuri, în care au demonstrat un avantaj clar al anesteziei neuraxiale față de anestezia generală în ceea ce privește mortalitatea și morbiditățile importante, inclusiv tromboză venă profundă, embolie pulmonară, infarct miocardic și insuficiență renală, printre altele. Aceste tipuri de rezultate nu au fost încă reproduse de alții și nu pot fi neapărat extrapolate la alte tipuri de anestezie regională, cum ar fi blocurile nervoase periferice. Dificultatea de a găsi diferențe clare de rezultat între anestezia regională și generală trebuie înțeleasă în contextul nivelurilor ridicate de siguranță pe care le-a atins anestezia de orice tip în prezent, ceea ce face dificilă arătarea unei diferențe, dacă este cazul, în termeni.
În orice caz, cred că este posibil să afirmăm că, în cazuri particulare, cum ar fi obezitatea, de exemplu, anestezia regională periferică poate oferi avantaje derivate din anestezia concentrată pe zona operatorie cu impact fiziologic sistemic scăzut, fără manipulare a căilor respiratorii, scăzută sau nicio utilizare a narcoticelor cu problemele asociate acestora, o mai bună gestionare a durerii postoperatorii 8 și ceva pe care literatura îl arată în mod constant, o satisfacție mai bună a pacienților noștri 9, 10. Recunoașterea acestor avantaje nu înseamnă că aceste tehnici de blocare sunt neapărat întotdeauna ușor de realizat la pacientul obez, deși cu experiența necesară, majoritatea cazurilor pot fi gestionate în mod adecvat. Pentru ca blocurile nervoase periferice să fie o alternativă reală și eficientă la pacienții obezi, anestezistul trebuie, desigur, să se familiarizeze mai întâi cu diferitele tehnici ale blocurilor nervoase periferice la pacienții cu greutate normală.
Stimularea nervului versus ultrasunete
Ecografia a intrat puternic în practica anesteziei regionale din întreaga lume și constituie astăzi unul dintre cele mai importante instrumente din practica noastră de zi cu zi. Ecografia permite nu numai vizualizarea țintei și a împrejurimilor acesteia, ci permite și efectuarea de ajustări în tehnică în funcție de imaginea de împrăștiere obținută din anestezicul local. Aceste calități fac tehnicile cu ultrasunete preferate în toate centrele în care valoarea echipamentelor cu ultrasunete nu este un impediment. În orice caz, este necesar să subliniem că practica anesteziei regionale cu neurostimulare, urmând o tehnică rafinată, oferă și rezultate foarte satisfăcătoare, chiar și la pacienții obezi 11. Indiferent de tehnică, practica anesteziei regionale este un exercițiu de anatomie aplicată și, ca atare, cunoașterea anatomică practică a elementelor implicate este singurul factor indispensabil pentru o practică rațională, eficientă și sigură.