Tratament de inducție; n combinarea imunoglobulinelor; plasmaf; resis și rituximab la pacienți

Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).

Indexat în:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

tratament

Tratamente recente de inducție care utilizează combinația de plasmafereză sau imunoadsorbție plus administrarea de imunoglobuline intravenoase și/sau rituximab au făcut posibil transplantul la pacienții cu risc imunologic ridicat, cu supraviețuire acceptabilă a grefei pe termen mediu și lung 1-7 .

La Spitalul Universitar din Canarias, în mai 2008, am lansat un protocol de tratament de inducție pentru pacienții hipersensibilizați care utilizează imunoglobuline intravenoase, plasmafereză și rituximab plus imunosupresie triplă cu prednison, tacrolimus și micofenolat mofetil (MMF) Prezentăm rezultatele acestui protocol aplicat la 4 pacienți din centrul nostru.

Pacienții hipersensibilizați au fost luați în considerare dacă aveau un titru de anticorpi reactivi împotriva panoului antigen HLA (PRA), mai mare de 75%, determinat de citotoxicitatea mediată de anticorpi (CDC) și luminex. Cerințele pentru efectuarea unui transplant la un pacient hipersensibilizat din centrul nostru au fost: a) potrivire încrucișată negativă înainte de transplantul de rinichi din cauza citotoxicității și b) „încrucișare virtuală” negativă înainte de transplantul de rinichi, adică absența antigenelor HLA clasa I sau II în donator care au produs în mod istoric o reacție la primitor.

Tratamentul imunosupresor a constat în:

1. Pre-chirurgie: tacrolimus oral 0,1 mg/kg, MMF 2 g.
2. Intraoperator: metilprednisolon 500 mg i.v. și prima doză de ATG (timoglobulină) (1,25 mg/kg greutate corporală) până la completarea a 7 doze în următoarele zile.
3. MMF 2 g/zi.
4. Prednison 1 mg/kg/zi în primele 48 de ore și reducerea ulterioară la 0,2 mg/kg/zi în prima lună după transplant.

Tratamentul desensibilizant a constat în:

1. Prima zi după transplant: rituximab 375 mg/m 2 care a fost repetat la aceeași doză în a șaptea zi.
2. Plasmafereza în zilele 3, 5 și 7 după transplant, cu perfuzie de imunoglobuline i.v. la o doză de 0,5g/kg de greutate după fiecare ședință și ulterior un rapel de 1g/kg în zilele 10, 11 și 30 după transplant.

Nivelurile plasmatice propuse de tacrolimus la urmărire au variat de la 10 la 12 ng/ml în prima lună, de la 8 la 10 ng/ml în lunile 1 până la 6 și de la 7 la 9 ng/ml începând cu a șasea lună. Populațiile de limfocite CD19 +/CD20 + și posibila apariție a infecțiilor oportuniste au fost monitorizate prin detectarea prin PCR a CMV, serologia virusului Epstein-Barr, parvovirusul B-19 și poliomavirusul BK 8. Profilaxia infecției pentru citomegalovirus a fost efectuată cu ganciclovir/valganciclovir și pentru Pneumocystis jirovecii cu trimetoprim-sulfametoxazol. Consimțământul informat a fost obținut la toți pacienții.

În cazul apariției oricărei deteriorări a funcției renale care nu este secundară unei cauze evidente, s-au efectuat o biopsie a grefei și colorare C4d 9,10. Respingerea acută mediată de anticorpi a fost tratată cu trei sesiuni de plasmafereză zilnic și 2 până la 5 în zile alternative, împreună cu o perfuzie de imunoglobuline (0,25 g/kg) după fiecare ședință și 1 g/kg după ultimele 11. În plus, au fost administrate două doze, separate de o săptămână 12-14, de rituximab 375 mg/m2. Dacă respingerea a fost severă, a fost tratată cu bolusuri de metilprednisolonă și ATG sau OKT3 15 .

Vă prezentăm rezultatele protocolului nostru aplicat la 4 pacienți din serviciul nostru.

Bărbat în vârstă de 46 de ani cu nefropatie interstițială care se afla într-un program de hemodializă (HD) timp de 8 ani, cu două transplanturi anterioare în 2000 și 2004, cu anticorpi anti-HLA-I și II circulanți și actuali de 75-80% . Prima grefă a fost pierdută la 4 luni de la transplant din cauza respingerii vasculare acute de gradul III și a doua grefă nu a fost niciodată funcțională. El a dezvoltat un sindrom uremic hemolitic și o respingere mediată de anticorpi, care a necesitat transplantectomie la o lună după transplant. El a fost un pacient poltransfuzat și specificitățile pentru anti-HLA-I luminex au fost îndreptate împotriva antigenelor A1, B5, B5c, B35, B53, B51, B8, B15 și specificitățile anti-HLA-II au fost îndreptate împotriva DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.