Terapia de substituție a testosteronului și cancerul de prostată - căderea unei paradigme Medwave
De aproape șase decenii face parte din cultura medicală generală faptul că nivelurile ridicate de testosteron cresc riscul apariției sau agravării cancerului de prostată. Această credință a derivat în principal din regresia bine documentată a cancerului de prostată după castrarea medicală sau chirurgicală. Cu toate acestea, nu există dovezi științifice care să susțină ideea că nivelurile ridicate de testosteron sunt asociate cu un risc crescut de cancer de prostată. Mai mult, bărbații cu hipogonadism au o rată substanțial ridicată de cancer de prostată detectat de biopsie, sugerând că nivelurile scăzute de testosteron nu au un efect protector asupra dezvoltării cancerului de prostată și, în plus, rata cancerului de prostată. Prostata este mai mare la vârstnici. pacienților când nivelurile lor hormonale sunt mai mici. Aceste argumente tind să arate că nu ar exista un risc crescut de cancer de prostată asociat cu terapia de substituție cu testosteron.
Introducere
Au trecut mai bine de 60 de ani de la Huggins și colab, și-au publicat studiul arătând că castrarea a provocat o regresie a cancerului de prostată metastatic, stabilind o legătură perpetuă între cancerul de prostată și testosteron [1]. Recunoașterea faptului că acest cancer este în principal dependent de androgeni a dus la evitarea tratamentului pacienților cu simptome și semne de hipogonadism cu terapie de substituție hormonală cu testosteron. La urma urmei, castrarea sau reducerea farmacologică a nivelurilor de testosteron la nivelurile de castrare continuă să fie astăzi tratamentul de alegere pentru cancerul de prostată avansat. Dacă scăderea testosteronului face ca celula cancerului de prostată să intre în apoptoză, creșterea nivelului de testosteron ar avea efectul opus asupra celulei canceroase.
În ciuda acestui fapt, există o recunoaștere din ce în ce mai mare în comunitatea medicală că hipogonadismul este o afecțiune medicală semnificativă și mai ales tratabilă, a cărei frecvență crește în raport cu îmbătrânirea. În acest sens, beneficiile înlocuirii hormonale cu testosteron sunt bine documentate, incluzând o îmbunătățire a libidoului, a funcției erectile, a dispozițiilor și a funcțiilor cognitive, precum și a distribuției masei corporale și a pierderii mai mici a densității osoase [2]. Deci, cum echilibrați beneficiile înlocuirii hormonului de testosteron cu riscul potențial de a dezvolta cancer de prostată?
După toți acești ani, nu există dovezi solide că înlocuirea hormonului de testosteron prezintă un adevărat risc pentru dezvoltarea unui nou cancer sau progresia cancerului de prostată. Prin urmare, scopul nostru este să prezentăm o analiză a înlocuirii hormonului de testosteron și a relației sale cu cancerul de prostată. În plus, se încearcă clarificarea dacă această înlocuire hormonală cu testosteron este legată de riscul de a suferi sau de a agrava cancerul de prostată și, eventual, de a-i modifica agresivitatea.
Metode
O revizuire a fost efectuată în bazele de date Cochrane și MEDLINE/PubMed, folosind cuvintele MeSH (Rubricile subiectului medical): cancer de prostată, testosteron, hipogonadism și risc. Un total de 134 de articole au fost evaluate de același autor, inclusiv acele publicații până în 2014, în limba engleză și cu cel mai înalt nivel de dovezi [3].
Dovezi
Efectul testosteronului asupra țesutului benign de prostată
La bărbați, 90% din testosteron este produs de celulele Leydig la nivel testicular, iar restul de 10% este produs în glandele suprarenale. Odată ajuns în celula prostatei, testosteronul este scindat ireversibil de metabolitul său activ, dihidrotestosteronul, de o enzimă numită 5α-reductază. Aceasta se leagă de un receptor intracitoplasmatic care produce informații complexe care sfârșesc prin stimularea genelor de reglare a androgenilor [4]. Deși testosteronul este esențial pentru dezvoltarea prostatei și s-a dovedit că prostata normală este dependentă de androgeni, nu înseamnă că nivelurile ridicate de testosteron duc la creșterea creșterii prostatei. Morgentaler și Traish au arătat că, dincolo de o anumită concentrație de testosteron, există o limită a capacității sale de a stimula creșterea prostatei. Aceasta înseamnă că niveluri mai ridicate de testosteron plasmatic nu produc neapărat o stimulare mai mare a prostatei [5]. Acest fenomen se datorează faptului că receptorul intracitoplasmatic are o limită de saturație. Această saturație a fost demonstrată în studii pe animale [6], [7].
La bărbați, acest fenomen de saturație poate fi reflectat și de valorile antigenului specific prostatei și de volumul glandei prostatei. Înlocuirea hormonilor cu testosteron la pacienții hipogonadici crește antigenul prostatic specific și volumul prostatei în mod semnificativ [8], [9] sau, după cum au demonstrat Rhoden și Morgentaler, crește doar cu 15% [10]. Mai mult, s-a demonstrat că creșterea concentrației plasmatice de testosteron la niveluri suprafiziologice la pacienții eugonadali nu produce modificări ale acestor parametri [11], [12].
Aceste publicații demonstrează că este incorect să credem că prostata răspunde la niveluri ridicate de testosteron într-o manieră dependentă de doză. În plus, diferite studii au arătat că pacienții diagnosticați cu cancer de prostată, unde creșterea și divizarea epitelială sunt mai mari, au niveluri mai scăzute de testosteron comparativ cu pacienții cu hiperplazie benignă de prostată [13]. În mod similar, nivelurile scăzute de testosteron liber sunt asociate cu cancer de prostată mai agresiv [14]. În ciuda faptului că Morgentaler și Morales au făcut referire la faptul că lucrările care susțin conceptul de „model de saturație” au fost demonstrate la animale experimentale sau in vitro și că dovezile sunt pur teoretice și netestate clinic [15]; recent a fost publicată o meta-analiză care arată că suplimentarea hormonală pe termen scurt cu testosteron nu ar duce la un risc crescut de a dezvolta cancer de prostată [16].