Studiul infecției tractului urinar pediatric (ITU) ї timpul pentru schimbarea Medwave
Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a unei prelegeri susținute în cadrul reuniunilor clinice ale Serviciului de pediatrie al Complexului de Sănătate San Borja-Arriarban. Publicarea acestor rapoarte științifice a fost posibilă datorită unei colaborări editoriale între Medwave și Serviciul Pediatrie. Șeful serviciului este Dr. Francisco Barrera, iar coordonatorul întâlnirilor clinice este Dr. Luis Delpiano.
În prezent, studiul infecției tractului urinar (ITU) este un subiect controversat, în special la copii. Există din ce în ce mai multe metaanalize și publicații care arată că managementul actual nu este cel mai potrivit, ceea ce este o percepție care există de ceva timp.
S-a sugerat că ITU este cea mai frecventă infecție bacteriană la vârsta pediatrică și se estimează că la șase ani, aproximativ 7% dintre fete și 2% dintre băieți au avut un episod de ITU. Deci, este o patologie foarte frecventă, în care se fac multe erori, în special în studiul, diagnosticul și recomandarea sa.
Primele descrieri ale ITU la copii au fost făcute în urmă cu mai bine de 50 de ani în constatări post-mortem la pacienții care au suferit de pielonefrită recurentă sau pielonefrită cronică, așa cum se numea în acel moment, la cei care au fost descriși în asociere cu ITU, malformații renale severe, reflux ureteral vascular sever (VUR), displazii renale și hipoplazii, fără a cunoaște relația relație de cauzalitate între aceste anomalii și pielonefrita. Ulterior, prezența infecției și malformației a început să fie asociată cu alte tulburări renale mai funcționale, în special apariția proteinuriei, a hipertensiunii arteriale și a afectării cronice a rinichilor, adesea terminală.
În anii 1960, Dr. Hodson a publicat legătura dintre pielonefrita cronică și VUR, care mai târziu a fost numită nefropatie VUR. În acest fel, paradigma ITU, cicatrizarea rinichilor și afectarea cronică a rinichilor, a fost stabilită progresiv în inconștientul medical colectiv. S-a crezut că cicatricile renale, adică leziunile cronice ale rinichilor, au fost întotdeauna dobândite și ar putea fi evitate, așa că s-au început eforturi pentru imagistica infecțiilor urinare, pentru a exclude prezența VUR și a lua măsuri de gestionare. Pentru a evita afectarea rinichilor. De-a lungul timpului, acest argument a slăbit, de exemplu, există publicații care arată că prezența nefropatiei VUR în mai mult de 50% din cazuri apare fără VUR, adică este vorba de leziuni renale cronice, o cicatrice care probabil de cele mai multe ori are o patogenie necunoscută.
În urma publicațiilor lui Hodson, prezența ITU a început să fie studiată pe larg, practic cu pielografie intravenoasă și uretrocistografie. Din fericire, în anii 1980, a apărut ultrasonografia renală și a fost înlocuită pielografia intravenoasă, o procedură nefrotoxică care este utilizată în prezent doar în mod excepțional în studiul unei ITU. Cu toate acestea, atunci când revizuiesc ghidurile clinice ale Asociației Americane de Pediatrie, Colegiul Regal al Medicilor din Anglia și ghidurile australiene și canadiene, printre altele, sunt de acord că un management adecvat al ITU ar trebui să includă un diagnostic precoce și un studiu al infecției cu ultrasunete, uretrocistografie pentru a exclude scintigrafia renală VUR și DMSA (acid dimercaptosuccinic) pentru aceasta stabiliți leziuni renale. Aceste trei teste sunt propuse în diferite combinații pentru studiul unui copil cu ITU.
Nefrologia copiilor și-a publicat poziția asupra problemei în 2003, foarte asemănătoare cu cea a Asociației Americane de Pediatrie, deși oarecum mai fundamentalistă. În prezent, recomandarea este efectuarea unui studiu complet, cu ultrasunete renale și uretrocistografie, la toți copiii cu ITU, indiferent de vârstă și sex. Ecografia este destinată practic detectării prezenței modificărilor structurale ale rinichilor, cum ar fi hidronefroza sau rinichii dubli, iar uretrocistografia vizează determinarea prezenței sau absenței VUR și a gradului său, făcând excepție doar la fetele mai mari de șase ani cu un prim episod de ITU scăzută, atâta timp cât prezintă ecografie normală, dar, de exemplu, la o fată de șase ani cu cistită hemoragică cu o anumită alterare minoră, cum ar fi dilatarea pielocaliceală sau altele, studiul ar trebui completat cu uretrocistografie. În raport cu cunoștințele actuale, această recomandare este o exagerare, care ar trebui revizuită la un moment dat.
În prezent, masificarea ultrasunetelor prenatale a provocat modificări, deoarece informează dacă există malformații ale tractului urinar, fiind frecvente găsirea valvelor ureterale, hidronefroza bilaterală severă și chiar suspiciunea de VUR, astfel încât aceștia sunt copii care încep să fie tratați devreme și nu este de așteptat până când vor dezvolta prima infecție pentru a începe studiul, când există deja leziuni renale mai semnificative. Acest progres a permis confirmarea faptului că multe dintre nefropatiile VUR considerate dobândite sunt de fapt congenitale.
Există dovezi în creștere care susțin că VUR fără dilatare, adică clasele I, II și III, au implicații patologice reduse la originea cicatricilor renale și la recurența infecției. Trebuie amintit că aproximativ 50% din leziunile renale nu sunt asociate cu VUR, astfel încât recomandarea actuală, cu care majoritatea sunt de acord, este că VUR nedilatată nu ar trebui să primească antibiotice profilactice. Există mai multe publicații și meta-analize care susțin cu tărie afirmația conform căreia profilaxia nu reduce incidența recidivelor ITU și nu are legătură cu gravitatea daunelor atunci când este deja stabilită.
În prezent, o patologie obișnuită observată prin ultrasunete prenatale este hidronefroza cu cortexul mult diminuat în timpul vieții intrauterine. Anterior, rinichii acestor copii nu erau cunoscuți decât după șase luni până la un an de viață și au dezvoltat o ITU, moment în care a început studiul.
În stenoza pieloureterală, există dilatare renală extinsă și practic nu se detectează cortex. În dilatația pielocaliceală moderată, amplitudinea dilatației trebuie măsurată. De asemenea, au avut loc modificări în acest sens; dilatațiile pielocaliciale tind să fie observate, în special în ultrasunetele copiilor tineri și sunt legate de infecțiile urinare, dar dilatarea pielocalicială este considerată normală, în care diametrul anteroposterior nu depășește 7 milimetri. nu există un consens în ceea ce privește profilaxia la copiii cu dilatație pielocaliceală. Cu toate acestea, aproape toate publicațiile sunt de acord că nu trebuie efectuată decât dacă dilatarea este mai mare de 15 mm. Limita de 10 mm a fost utilizată de ceva timp, dar nu există niciun motiv pentru a susține această decizie. Anterior, dilatațiile au fost tratate chiar dacă au avut doar doi sau trei mm.