Și după faza acută a COVID-19 ce parte 2 (AMF 2020)

După publicarea articolului Și după faza acută a COVID-19 ce. Unii oameni ne-au cerut să extindem recomandările în trei aspecte: riscul de boală tromboembolică și tratament anticoagulant, recomandările nutriționale la externarea din spital și monitorizarea suferinței emoționale; subiecte pe care le contribuim acum.

Riscul bolii tromboembolice și al tratamentului anticoagulant

Riscul de boală tromboembolică la externare la pacienții cu COVID-19 nu este clar stabilit; Tratamentul farmacologic și durata acestuia în acest context sunt supuse limitărilor dovezilor științifice 1 .

Am definit patru scenarii posibile pe care le putem găsi în Asistența Primară 2 și recomandările de acțiune în fiecare dintre ele:

1. Pacient fără anticoagulare înainte de infecție și care în timpul infecției cu COVID-19 nu prezintă modificări ale coagulării sau risc trombotic asociat.

În acest caz nu este necesar niciun tratament.

2. Pacient care nu primește tratament anticoagulant înainte de infecție și este considerat un pacient cu risc trombotic din cauza infecției COVID-19.

În acest caz, LMWH este prescris în timpul internării și se continuă la externare pentru o perioadă cuprinsă între 7-15 zile și o lună (pentru a lua în considerare situația individuală a fiecărui pacient în ceea ce privește imobilizarea).

3. Pacient cu tratament anticoagulant anterior (ACxFA, boală cardiacă valvulară, tromboză venoasă profundă etc.) și cu infecție COVID-19 fără alterarea coagulării sau risc trombotic adăugat.

Trebuie luat în considerare dacă a fost efectuat tratamentul cu medicamente care pot interacționa cu tratamentul anticoagulant. Aceștia vor primi tratament cu LMWH la doze terapeutice continuând la externare ca la punctul 2 sau până la sfârșitul interacțiunii farmacologice, ținând cont de timpul de înjumătățire al medicamentelor administrate, înainte de a relua tratamentul anticoagulant pe care l-au luat anterior.

Azitromicina are un timp de înjumătățire de până la 72 de ore, clorochină 5 zile și hidroxiclorochină până la 40 de zile; pentru lopinavir/ritonavir este de 6 ore și pentru tocilizumab 6 zile. Pe site-ul web COVID-19 Drug Interactions puteți consulta interacțiunile descrise cu medicamente pentru utilizare experimentală pentru tratarea COVID-19. Anticoagulanții cu acțiune directă (DOAC) au un număr mai mare de interacțiuni decât acenocumarolul și ar afecta lopinavir/ritonavir și tocilizumab.

4. Indicarea unei noi anticoagulări prin ACxFA într-o perioadă de pandemie la un pacient fără infecție COVID-19.

Începeți tratamentul anticoagulant, atunci când este indicat, cu anticoagulante antagoniste ale vitaminei K (VKA) și, în situații speciale, evaluați utilizarea DOAC 3 .

La pacienții supuși terapiei anticoagulare care necesită monitorizare, cum ar fi VKA, urmărirea trebuie efectuată în asistența medicală primară.

Bibliografie

Jecko T, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, și colab. Îndrumări provizorii ISTH privind recunoașterea și gestionarea coagulopatiei în COVID-19. [Internet.] Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020. [Consultat pe 14 aprilie 2020.] Disponibil la: https://doi.org/10.1111/jth.14810
AsturSalud. Document pentru îngrijirea primară: urmărirea pacienților cu COVID-19 după externarea în spital. [Internet]. Serviciul de sănătate din Principatul Asturia. Consiliere în domeniul sănătății; 2020.
Raport de poziționare terapeutică UT_ACOD/V5/21112016. Criterii generale și recomandări pentru utilizarea anticoagulantelor orale directe (DOAC) în prevenirea accidentului vascular cerebral și a emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară. [Internet.] Ministerul Sănătății, Serviciilor Sociale și Egalității. Agenția spaniolă pentru medicamente și produse de sănătate; 2016. Disponibil la: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

Recomandări nutriționale la externarea din spital

Malnutriția are un impact negativ asupra supraviețuirii bolii COVID-19 și, de asemenea, asupra consecințelor acesteia; care afectează pacienții cu boli severe care necesită internare în UCI și, de asemenea, persoanele vârstnice fragile cu multimorbiditate 1 .

Vă propunem să efectuați evaluarea și screening-ul malnutriției cu instrumentul TREBUIE tuturor persoanelor cu risc, fără a uita că persoanele cu obezitate pot suferi și ele. Dacă se detectează malnutriție, ar trebui recomandată o dietă bogată în calorii și bogată în proteine *, implementând-o progresiv pentru a evita sindromul de realimentare. Ar trebui să fie însoțit de exerciții fizice pentru a promova crearea masei musculare. Acest proces de recuperare poate dura luni de zile. În prezent, nu există dovezi care să recomande o dietă săracă în proteine la persoanele cu boli renale cronice progresive 2 .

La pacienții care au fost internați la UCI, unii factori îngreunează primirea unui aport nutrițional corect cu alimente. Acestea includ o scădere a poftei de mâncare și a gustului (coronavirusul poate provoca vârstă și anosmie), greață și probleme de motilitate gastro-intestinală. De asemenea, disfagia, prezentă la 62% dintre persoanele extubate în primele 3 luni, deci vor necesita texturi adaptate. De asemenea, 26% au sindrom de slăbiciune post-ICU care implică dificultăți de hrănire 3. Dacă persoana nu poate ingera nutrienții necesari prin dietă, ar trebui recomandate suplimente nutritive orale bogate în proteine 4 .

Urmărire analitică: funcția ficatului și a rinichilor trebuie monitorizată cu echilibrul azotului, ionograma, metabolismul fosfo-calcic, profilul lipidic și albumina (se modifică în faza acută). De asemenea, ar fi recomandabil să se controleze parametrii antropometrici și funcționali.