Sarea din dietă pare, gu; as și teste
Sarea în dietă: opinii, ghiduri și teste
Sarea în dietă: opinii, ghiduri și dovezi
Sarea în dietă: opinii, ghiduri și teste
Sănătate colectivă, vol. 13, nr. 1, 2017
Universitatea Națională din Lanús
Ne-a făcut plăcere să vedem că ultimul număr al revistei a fost o monografie dedicată alimentelor, în legătură atât cu sănătatea, cât și cu politicile publice. În special, articolul lui Freidin 1 menționează viziunea unei părți a populației asupra practicilor alimentare și a sănătății și, în cadrul acestora, a consumului de sare, care răspund în general la „discursul alimentar dominant” și la politicile naționale de sănătate. Lucrarea menționează incertitudinea și suspiciunile generate de schimbările frecvente ale discursului medico-științific.
Fără a dori să punem la îndoială oportunitatea campaniilor de reducere a aportului de sare, pare adecvat să punem în perspectivă baza valorilor specifice recomandate, în lumina publicațiilor recente.
Ce spun recomandările oficiale?
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă un aport de sodiu mai mic de 2.000 mg/zi pentru toți adulții 2, care este echivalent cu 5.000 mg/zi de clorură de sodiu (pentru a evita confuzia, aportul va fi întotdeauna exprimat în acest text ca mg/zi a elementului sodiu). Ghidul alimentar pentru populația argentiniană din 2016 propune aceeași limită 3. Recomandarea SUA din 2015 recomandă să nu depășească 2.300 mg/zi de sodiu în populația generală și să se reducă la 1.500 mg/zi la pacienții prehipertensivi și hipertensivi 4 .
Aportul efectiv de sodiu este departe de aceste recomandări. În Argentina, participanții locali la studiile observaționale INTERSALT și PURE au avut valori medii de 3.600 și 4.660 mg/zi, respectiv 5, 6. Cea mai recentă măsurare, efectuată în perioada 2011-2012 prin programul „Mai puțină sare, mai multă viață”, a arătat un aport mediu de sodiu de 4.500 mg/zi 7. În SUA, doar 9% din populație îndeplinește recomandarea oficială pentru populația generală și doar 0,6% atinge valoarea recomandată pentru pacienții prehipertensivi și hipertensivi 8 .
Pe ce se bazează aceste recomandări?
Rațiunea combină două corpuri de dovezi bine stabilite: în primul rând, aportul mai mare de sodiu este asociat cu o prevalență crescută a hipertensiunii și, în al doilea rând, hipertensiunea este un factor de risc recunoscut pentru bolile coronariene și cerebrovasculare. Pare firesc să concluzionăm că reducerea sodiului în dietă va reduce evenimentele vasculare, dar acesta din urmă nu a fost atât de ușor de demonstrat. Să analizăm pe scurt testele disponibile.
Obiceiurile de consum de sare variază foarte mult de la o cultură la alta, iar prevalența hipertensiunii arteriale însoțește această variație. În studiul INTERSALT, aportul de sodiu a fost evaluat în 52 de țări, iar valorile medii la fel de extreme ca 5 mg/zi au fost găsite la indienii Yanomamo din Brazilia și 5.600 mg/zi în nordul Chinei 5. Presiunea arterială medie a variat în paralel, cu o creștere de 3 până la 6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice și de la 0 la 3 mmHg a tensiunii arteriale diastolice pentru fiecare 2.300 mg/zi suplimentar de sodiu. Populațiile cu aport mai mic de 1.000 mg/zi nu au avut practic hipertensiune arterială. Pe de altă parte, pe baza rezultatelor studiului Framingham, hipertensiunea arterială a fost identificată ca principal factor de risc pentru bolile coronariene și cerebrovasculare 9 .
În ceea ce privește eficacitatea intervențiilor pentru reducerea aportului de sodiu pe variabile semnificative clinic, o analiză extinsă a OMS a confirmat scăderea preconizată a tensiunii arteriale 10), dar a constatat că doar două studii clinice au explorat efectul asupra evenimentelor vasculare și nu au prezentat o reducere semnificativă în comparație la dieta obișnuită 11. În ceea ce privește numeroasele studii observaționale care evaluează relația dintre aportul de sodiu și evenimentele cardiovasculare, o revizuire sistematică care colectează date individuale de la mai mult de 133.000 de persoane din 49 de țări a arătat o relație „J”: atât aportul mai mare de 7.000 mg/zi, cât și mai puțin de 3.000 mg/zi este asociat cu creșterea mortalității totale și a evenimentelor cardiovasculare non-fatale 12. O altă metaanaliză recentă a arătat rezultate similare 13 .
Reflectând această incertitudine, un raport comandat în 2013 de la prestigiosul Institut American de Medicină a concluzionat 14:
Comitetul constată că dovezile din studiile privind rezultatele directe asupra sănătății au fost insuficiente și inconsistente pentru a concluziona că reducerea aportului de sodiu sub 2.300 mg pe zi crește sau scade riscul apariției bolilor cardiovasculare (inclusiv boala cerebrovasculară accidentală și mortalitatea bolilor cardiovasculare) sau decesul de către toți cauzele în populația generală din SUA [Comitetul a constatat că dovezile din studiile privind rezultatele directe asupra sănătății au fost insuficiente și inconsistente în ceea ce privește o asociere între aportul de sodiu sub 2.300 mg pe zi și beneficiul sau riscul de rezultate ale BCV (inclusiv accidentul vascular cerebral și mortalitatea BCV) sau toate -mortalitatea cauzată în SUA în general populație.]
Controversa este apoi definită: organismele oficiale recomandă ca optim un nivel de aport de sodiu a cărui eficacitate nu a fost studiată corespunzător în studiile clinice și care în studiile observaționale este asociată cu creșterea mortalității și a evenimentelor non-fatale. Este posibil să conciliez aceste înfățișări?
O controversă nerezolvată
Susținătorii politicii de reducere substanțială a aportului de sodiu în populația generală susțin că studiile observaționale care descriu relația „J” dintre sodiul alimentar și evenimentele vasculare ar putea fi greșite, deoarece au defecte metodologice semnificative 15, inclusiv: