Sângerări gastrointestinale acute Medicină integrală

Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Urmareste-ne pe:

Sângerarea gastrointestinală este întotdeauna o urgență care necesită internarea urgentă a pacientului la spital, pentru a trata sau preveni șocul hipovolemic, a identifica rapid leziunea sângerândă și a continua tratamentul acesteia, în scopuri hemostatice sau curative. În ultimii ani, au fost introduse o serie de tehnici, în principal endoscopice, dar și angiografice, care s-au dovedit a fi extrem de eficiente în tratamentul leziunilor hemoragice superioare sau inferioare ale sângerării, deși uneori poate fi necesară o intervenție chirurgicală urgentă.

Sângerarea gastro-intestinală este una dintre cele mai alarmante condiții întâmpinate de medicul care lucrează atât în camera de urgență, cât și în mediul extrahospitalar.

Adoptarea unei bune atitudini terapeutice și cunoașterea exactă a priorităților care trebuie urmate permit o bună gestionare a acestui tip de pacient.

Sângerarea gastrointestinală este definită ca pierderea de sânge din sistemul digestiv și, pentru a face această revizuire mai ușor de înțeles, ne vom limita la clasificarea acesteia ca sângerări gastrointestinale inferioare și sângerări gastrointestinale superioare.

Sângerările gastrointestinale generează un număr semnificativ de urgențe în spitale, fiind responsabilă de 1 până la 2% din internările medico-chirurgicale. Acestea sunt clasificate ca hematemeză (sângerare din gură), melenă (expulzarea sângelui parțial sau complet digerat prin rect) și hematochezie (sângerare din rect a sângelui roșu aprins). Cu toate acestea, cea mai utilizată clasificare este cea bazată pe originea sângerării, astfel încât cele care au originea deasupra unghiului lui Treitz sunt numite sângerări gastro-intestinale superioare și cea care are originea sub ea sângerare gastro-intestinală inferioară.

Deși toate pot contribui la crearea șocului hipovolemic, entitatea care o face cel mai frecvent este sângerarea gastro-intestinală superioară. Cele mai frecvente cauze ale sângerărilor gastrointestinale superioare sunt, în această ordine: ulcer duodenal, ulcer gastric și varice esofagiene. Alte cauze sunt cele reflectate în tabelul 1.

Având în vedere sosirea acestui tip de pacient care solicită asistență, prioritățile în acțiunea inițială sunt:
a) evaluează starea hemodinamică și restabilirea stabilității cardiovasculare; b) localizarea sindromică a originii sângerării și evaluarea activității și c) identificarea cauzei sângerării și a tratamentului
potrivit.

Este extrem de important să se determine amploarea sângerării. Controlul tensiunii arteriale și al ritmului cardiac în decubit și poziția șezând și starea perfuziei periferice oferă o estimare a nivelului de volum.

Cu toate acestea, evaluarea valorilor hemoglobinei nu este un parametru util în cuantificarea inițială a sângerării, deoarece poate fi normal în timpul fazelor compensatorii.

Restabilirea volumului intravascular trebuie apoi inițiată pentru stabilizarea hemodinamică a pacientului (Tabelul 2).

Pentru a înlocui volumul de sânge, trebuie canalizate două linii periferice de calibru mare (14 sau 16G). Linia centrală nu este necesară, cu excepția cazului în care două periferice groase nu pot fi canulate, cel puțin inițial.

Înlocuirea va fi efectuată pe baza unor soluții izotonice. Utilizarea expansorilor de plasmă este indicată în caz de hemoragii masive.

Semnele vitale (diureza orară, ritmul cardiac și tensiunea arterială) vor fi monitorizate continuu în caz de sângerare. Hemoglobina și hematocritul vor fi evaluate în laborator la internare și la fiecare 4 ore. De asemenea, va fi efectuat un studiu de coagulare și grup de sânge, în plus față de potrivirea încrucișată, și vor fi rezervate 4 până la 6 unități de globule roșii ambalate și 3 până la 4 unități de plasmă în cazul în care mai este timp a transfuza cu sânge omolog. Dacă există sângerări gastro-intestinale masive cu exsanguinare, începeți cu sângele grupului O negativ, până la concordanța încrucișată (45 min, aproximativ). La pacienții cu sângerări inactive și un hematocrit peste 25-30%, nevoia de transfuzie va fi individualizată, luând în considerare căderea și toleranța la anemie.

La pacienții cu tulburări severe de coagulare se va utiliza plasma proaspătă congelată. În mod similar, existența unei trombocitopenii semnificative (

Atitudinea față de sângerările gastro-intestinale superioare

În sângerările gastro-intestinale superioare, trebuie luate în considerare următoarele:

1. Antecedente de sângerare.

2. Ingerarea medicamentelor cu acțiune secundară gastro-erozivă.

3. Boli concomitente: boală hepatică cronică cu hipertensiune portală, prezența varicelor etc., precum și un istoric anterior de vărsături pentru a exclude sindromul Mallory-Weiss și situații de stres precum arsuri, traume, chirurgie cardiotoracică, hipotensiune arterială, mecanică ventilație etc.

Dintre sângerările gastro-intestinale superioare, ulcerul peptic este cea mai frecventă cauză, reprezentând aproximativ 50% din cazuri. Factorii care predispun la sângerări gastro-intestinale superioare sunt utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Factorii asociați cu un prognostic mai slab în sângerările gastrointestinale superioare sunt următorii: a) pacient în vârstă cu boli cronice concomitente; b) sângerări digestive determinând instabilitate hemodinamică; c) ingestia de AINS; d) stigmatele endoscopice ale sângerărilor recente sau active; e) ulcerele localizate în aspectul posteroinferior al bulbului și în partea superioară a curburii mai mici au un prognostic mai prost, deoarece sunt localizate în vecinătatea arterei gastroduodenale și gastrice stângi și f) ulcere mai mari de 1 cm în diametru diametrul este mai probabil să se refacă.