Rolul insuficienței cardiace a imaginii cardiovasculare - Medwave
Sunt discutate utilitatea ecocardiografiei și a noilor tehnici de diagnostic cardiac neinvaziv în evaluarea insuficienței cardiace. Este apreciată utilitatea angiografiei coronariene neinvazive cu tomografie computerizată, precum și aplicațiile în creștere ale imagisticii prin rezonanță magnetică în studiul bolilor cardiace ischemice, cardiomiopatiei și displaziei ventriculare drepte aritmogene. În acest scop, se utilizează unele cazuri clinice. Se subliniază importanța utilizării combinate a acestor tehnici, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă a căror etiologie este boala cardiacă ischemică sau o oarecare cardiomiopatie.
Introducere
Insuficiența cardiacă este principala cauză de spitalizare la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, devenind noua „epidemie a secolului 21” cu o mortalitate care ajunge la aproximativ 50% din pacienți la un an după diagnostic [1], [2]. În acest fel, prognosticul insuficienței cardiace este mai rău decât cel al cancerului, indiferent de sex [3].
În prezent, imagistica cardiacă este un instrument indispensabil pentru diagnosticul etiologic și gestionarea insuficienței cardiace [4], [5]. Ecocardiografia și în mod specific Doppler tisular joacă un rol central în evaluarea funcției sistolice la pacienții cu această boală. La rândul său, imagistica prin rezonanță cardiacă este utilizată pe scară largă în evaluarea insuficienței cardiace secundare cardiomiopatiilor.
Imagistica în insuficiența cardiacă
Funcţie ventricular
La pacienții cu insuficiență cardiacă, utilizarea imaginii are ca obiectiv principal studiul funcției ventriculare, prin estimarea fracției de ejecție a ventriculului stâng, a caracteristicilor de umplere a ventriculului stâng și a funcției ventriculului drept.
Evaluarea funcției ventriculare stângi prin ecocardiografie în modul M este încă o alternativă datorită rezoluției sale temporale ridicate. Cu toate acestea, este inexactă la pacienții cu ventriculi cu alterare a contracției segmentare și/sau geometrie neeliptică. În prezent, ecocardiografia bidimensională continuă să fie principalul instrument de diagnostic neinvaziv în evaluarea pacienților cu insuficiență cardiacă și este considerată tehnica de evaluare inițială în ghidurile actuale pentru diagnosticul și gestionarea acestei afecțiuni clinice [6].
Deși ecocardiografia bidimensională are sensibilitate și specificitate ridicate pentru evaluarea funcției ventriculare stângi, este o tehnică dependentă de operator și necesită abilități și experiență în obținerea unor planuri ecocardiografice adecvate, care să permită estimarea cu precizie a fracției de ejecție. Pe de altă parte, metoda discului apical biplan modificat de Simpson - utilizată pe scară largă - necesită definirea precisă a endocardului ventricular pentru a obține o fracție de ejecție corectă (Figura 1). Prin urmare, atunci când imaginile ecocardiografice obținute nu sunt adecvate, utilizarea contrastului ecocardiografic permite depășirea acestei probleme. Ecocardiografia bidimensională permite, de asemenea, să obiectiveze existența alterării segmentare a contracției ventriculului stâng, o constatare care poate reprezenta sau nu patologia ischemică, așa cum va fi discutat mai târziu.
Apariția ecocardiografiei tridimensionale - recent validată - permite evaluarea funcției volumetrice globale și regionale a ventriculului stâng în timp real [7], [8].
Principalul avantaj al ecocardiografiei tridimensionale față de ecocardiografia în mod M și ecocardiografia bidimensională este că nu necesită o presupunere geometrică pentru estimarea fracției de ejecție și încorporează vârful ventricular stâng în analiză, o întrebare care în general nu este posibil cu ecocardiografie bidimensională. Astfel, ecocardiografia tridimensională îmbunătățește estimarea volumului ventricular stâng și a funcției la pacienții cu insuficiență cardiacă [9].
Un procent semnificativ dintre pacienții care dezvoltă sindrom de insuficiență cardiacă au funcție sistolică ventriculară stângă normală sau aproape normală, așa cum se întâmplă, de exemplu, în bolile cardiace hipertensive și ischemice, cardiomiopatia hipertrofică sau cardiomiopatiile restrictive [10]. Din punct de vedere clinic, de multe ori nu este posibil să discernem dacă insuficiența cardiacă este o consecință a disfuncției sistolice sau diastolice sau a coexistenței ambelor. În acest sens, există câteva criterii de diagnostic care permit stabilirea existenței insuficienței cardiace diastolice. Acestea sunt: semne și simptome ale insuficienței cardiace; LVEF ≥ 50% prin ecocardiografie și elemente ale disfuncției diastolice în Doppler cardiac convențional și Doppler tisular (Figura 2).
În acest scenariu, Doppler tisular în combinație cu Doppler cardiac convențional ne permite să obiectivăm disfuncția diastolică a ventriculului stâng la acești pacienți și să estimăm severitatea acestuia [11]
Utilizarea vitezelor de curgere mitrală prin Doppler spectral pulsat și vitezele țesutului miocardic - la nivelul inelului mitral - de către Doppler tisular, permite diferențierea disfuncției diastolice ușoare (alterarea relaxării) de tiparul de pseudonormalizare și modelul restrictiv, care reprezintă o disfuncție diastolică mai avansată ( Figura 3).
La indivizii fără boală cardiacă, țesutul diastolic Doppler este o imagine oglindă a fluxului diastolic transmural, cu o primă undă e 'de amplitudine mai mare decât a doua undă a' și cu viteze de undă e '> 8,5 cm/s [12]. În disfuncția diastolică a ventriculului stâng, există o scădere a undei e '(10 [11] și depășește 15 când modelul de umplere este restrictiv. Unii autori au arătat că raportul E/e' se corelează cu presiunea ventriculului stâng umplere [13], [14]. La rândul său, un raport E/e '> 15 este foarte specific pentru presiuni ridicate în atriul stâng, în timp ce un raport E/e' 16 cm/s [27].
Alți parametri utilizați în prezent sunt: procentul de modificare a zonei ventriculului drept (diastole-sistolă) (CAVD) și tehnica deformării miocardice utilizând urmărirea speckle (Figura 9). În schimbarea zonei ventriculului drept, se trasează o linie dreaptă în planul inelului tricuspidian pentru a delimita ulterior endocardul ventriculului drept la sfârșitul diastolei (VDD) și sistolei (VDS). Ulterior, modificarea zonei ventriculului drept se calculează după cum urmează: VDD-VDS/VDD + 100 (Figura 9). Valorile> 44% sunt considerate normale. Cu toate acestea, nu este o tehnică recomandată pentru utilizarea de rutină în practica clinică datorită presupunerilor geometrice pe care le încorporează [27]. În prezent, metoda care permite obținerea celor mai fiabile informații este ecocardiografia tridimensională, deoarece măsurătorile cantitative obținute cu această tehnică nu încorporează conjecturi geometrice [28], [29]. În plus, apariția și dezvoltarea tehnicii de deformare miocardică tridimensională permite utilizarea acesteia pentru evaluarea funcției ventriculului drept astăzi [30] (Figura 9).