Revista Española Endocrinología Pediátrica - Utilizarea statinelor în pediatrie, medicamente în hiperlipemie
Hipercolesterolemia familială (FH) este o boală autosomală dominantă care afectează funcția receptorului pentru colesterolul lipoproteic cu densitate mică (LDL-C). Această boală afectează 1 din 500 de persoane în forma sa heterozigotă și 1 din 1.000.000 în forma sa homozigotă și se caracterizează prin concentrații plasmatice ridicate de LDL-C, deja prezente încă din copilărie. Din acest motiv, IC are un risc cardiovascular important, ale cărui manifestări clinice apar în perioada adultă. Deși tratamentul dietetic este eficient în scăderea nivelului LDL-C, acestea sunt încă extrem de patologice în majoritatea cazurilor, motiv pentru care este necesar un tratament farmacologic. Rășinile schimbătoare de ioni au fost utilizate în mod tradițional, dar aceste medicamente sunt respinse de marea majoritate a pacienților datorită gustului și a efectelor secundare ale acestora.
Din acest motiv, Food and Drug Administration a autorizat utilizarea statinelor la copii în anii 1990 (1). Experiența acumulată de atunci este obiectivul acestei revizuiri.
1. Aspecte generale
Următoarele statine sunt disponibile în prezent: lovastatină, simvastatină, pravastatină, fluvastatină, atorvastatină, cerivastatină și rosuvastatină.
Mecanismul său de acțiune este prin inhibarea competitivă a 3-hidroxi-metil-glutaril-coenzima A reductază, o enzimă care catalizează etapa limitativă în sinteza colesterolului (2). Reducerea concentrației intracelulare de colesterol cauzată de statine produce o supraexpresie a receptorilor LDL; acești receptori captează LDL-C, ceea ce reduce concentrația plasmatică.
De asemenea, pot inhiba sinteza hepatică a apolipoproteinei B-100 și pot reduce sinteza și secreția lipoproteinelor bogate în trigliceride; Aceste acțiuni din urmă ar fi responsabile pentru capacitatea sa de a reduce LDL-C la pacienții cu IC homozigotă, care nu au receptori LDL funcționali.
Statinele sunt metabolizate în ficat de către izoenzimele citocromului P-450, deci pot interacționa cu alte medicamente care sunt metabolizate în același mod. Metaboliții sunt eliminați în bilă și în urină, dând naștere în cazul atorvastatinei la metaboliți activi care le prelungesc efectul. Prin urmare, această statină pare a fi cea mai eficientă în reducerea concentrațiilor plasmatice de LDL-C. Alte statine, cum ar fi lovastatina și simvastatina, traversează bariera hematoencefalică, astfel încât acestea să poată fi eficiente în prevenirea și tratamentul aterosclerozei cerebrale.
În general, statinele scad LDL-C cu nu mai puțin de 20%, în funcție de statina utilizată și doza acesteia. De asemenea, pot reduce trigliceridele cu până la 20%, deși într-un mod foarte variabil, la fel și efectele lor asupra HDL-C.
Alte efecte care sunt cercetate sunt capacitatea sa antiinflamatorie, cuantificabilă prin reducerea proteinei C ultrasonice și rolul său protector asupra formării plăcii de aterom, măsurabil prin creșterea anumitor citokine antiinflamatorii. Există foarte puține date despre aceste efecte în timpul vârstei pediatrice.
Cele mai importante efecte secundare sunt creșterea transaminazelor de trei ori valoarea normală, care apare la 1 - 2% dintre pacienți. De asemenea, pot provoca mialgie, cu o creștere a fosfocreatin kinazei (CPK) de zece ori mai mare decât valoarea sa normală, care apare în 0,1% din cazuri. Există riscul apariției miopatiei dacă sunt utilizate în asociere cu medicamente care sunt metabolizate și de izoenzimele citocromului P-450 (macrolide, ciclosporină etc.).
2. Indicații
Cea mai importantă indicație în pediatrie este în FH (2, 3). Ar trebui utilizată o statină dacă una dintre următoarele afecțiuni apare după un minim de 6 până la 12 luni de tratament dietetic: - Concentrația LDL-C este mai mare de 190 mg/dl - Concentrația LDL-C este mai mare de 160 mg/dl, și: • există un istoric familial de boli cardiovasculare, cerebrovasculare sau periferice vasculară înainte de vârsta de 55 de ani la părinți sau bunici sau • există 2 sau mai mulți factori de risc: hipertensiune, fumat, obezitate, sedentarism.
Există și alte boli cu risc de ateroscleroză (Tabelul 1) (4) .
IC omozigot se încadrează în grupul cu risc ridicat și heterozigoți în grupul cu risc moderat.
În toate aceste boli, după încercarea modificărilor stilului de viață și a unei diete sănătoase pentru inimă, dacă concentrațiile patologice de LDL-C persistă, trebuie administrată o statină. În bolile cu risc crescut de ateroscleroză, utilizarea acesteia poate fi indicată dacă concentrația LDL-C este mai mare de 130 mg/dl.
Există alte circumstanțe care pot trece neobservate a căror prezență poate favoriza tratamentul farmacologic, cum ar fi utilizarea contraceptivelor orale sau consumul de alcool. În plus, în prezent sunt cunoscuți alți factori de risc aterogen, care pot fi detectați în copilărie și adolescență și nu sunt direct legați de factorii de risc „clasici” deja enumerați. Acești noi factori de risc „emergenți” (Tabelul 2) pot ajuta în cazuri individuale să decidă tratamentul farmacologic (5) .
În principiu, vârsta pentru a începe tratamentul medicamentos este de aproximativ 10 ani, chiar înainte ca stria lipidelor arteriale să se transforme în plăci fibroase, o leziune posibil ireversibilă.
Se recomandă ca pacienții să fie în stadiul II al Tanner, iar femeile au avut menarhă (1). Cu toate acestea, studii recente în care grosimea mediului intima a peretelui arterial a fost măsurată la copiii cu FH au arătat că tratamentul precoce, de la vârsta de 8 ani, cu pravastatină versus placebo reduce semnificativ rata de progresie a grosimii carotidă și poate chiar regresa și fără efecte adverse semnificative timp de 4 ani (6). Din acest motiv, Comitetul pentru nutriție al Academiei Americane de Pediatrie (3) a sugerat posibilitatea reducerii vârstei de inițiere a tratamentului medicamentos de la 10 la 8 ani, deși aceasta rămâne o problemă controversată (7). În orice caz, vârsta de debut trebuie evaluată individual luând în considerare toți factorii enumerați mai sus (clasici și emergenți).
3. Doza. Controale.
Deoarece diferitele statine au o eficacitate diferită, dozele recomandate sunt: lovastatină 40 mg/zi, atorvastatină 10-20 mg/zi, pravastatină 10-20 mg/zi până la 13 ani și apoi 10-40 mg/zi, simvastatină 20 mg/ziua 1). Nu există alte doze specifice pentru restul statinelor, dat fiind că datele din pediatrie sunt foarte limitate.