Relaxantele musculare sunt utile în durerile lombare (AMF 2014) Întrebarea clinică
În timpul consultării unui pacient în vârstă de 44 de ani, cu dureri lombare acute, cu caracteristici mecanice, după explorarea acestuia și eliminarea semnelor de avertizare (Tabelul 1), am luat în considerare utilizarea tratamentului combinat al unui medicament antiinflamator nesteroidian ( AINS) și un relaxant muscular. De aceea apar întrebările: există vreun beneficiu suplimentar dacă le combinăm în tratament? Care ar trebui să le recomandăm? Există vreun relaxant muscular care să ofere vreun avantaj față de celelalte? Ce dovezi există despre utilizarea lor individuală sau în combinație cu AINS?.
SEMNE DE ALARMĂ
FUNDAL
EXAMEN FIZIC
Vârsta 50 de ani
Istoria cancerului
Febra și frisoane
Transpirații nocturne, pierderea în greutate fără o cauză explicabilă
Infecție bacteriană recentă
Durere continuă în ciuda odihnei și a analgezicelor
Durerea de noapte
Pacient imunosupresat
Utilizarea medicamentelor intravenoase
Traume majore
Incontinența vezicii urinare/intestinului
Scăderea sau absența tonului sfincterului anal
Pierderea senzației perianale și perineale
Defect neurologic sever sau progresiv
Scăderea semnificativă a forței
Sursa: Corwell BN. Evaluarea departamentului de urgență, gestionarea și tratamentul durerilor de spate. Emerg Med Clin North Am. 2010 noiembrie; 28 (4): 811-39 9.
Relaxantele musculare sunt un grup eterogen de medicamente (Tabelul 2), cu un efect fiziologic similar, care urmăresc reducerea tonusului mușchilor striați. Utilizarea sa în tratamentul durerii lombare nespecifice a fost controversată și nu există un consens în ceea ce privește utilizarea acesteia, în special datorită posibilelor sale efecte adverse.
Tabelul 2. Lista relaxantelor musculare de acțiune central comercializat în Spania
Medicament
Nume comercial
Carisoprodol
Methocarbamol
Tiocolchicozida
Adalgur ® (tiocolchicosid paracetamol)
Baclofen
Tizanidină
Ciclobenzaprina
Tetrazepam (Myolastan ®) a fost retras de pe piață în conformitate cu recomandările Comitetului european de evaluare a riscurilor la farmacovigilență (PRAC), deoarece este asociat cu un risc de reacții cutanate, care poate fi ocazional grav. Agenția spaniolă pentru medicamente și produse de sănătate (AEMPS) a procedat la suspendarea autorizării Myolastan ® la 1 iulie 2013. (http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI- MUH_FV_15-2013-myolastan.htm. Accesat 23/02/14)
Benzodiazepinele, fiind modulatori pozitivi ai receptorilor GABAA, pot induce diverse efecte farmacologice cu aplicații terapeutice indubitabile, inclusiv efecte anxiolitice, hipnotice, sedative, antiepileptice, anestezice, relaxante musculare și analgezice. Principalele efecte adverse includ sedarea, ataxia și lipsa coordonării motorii, reflectând o scădere generală a tonusului în sistemul nervos central (SNC). Se poate produce și amnezie anterogradă și, în unele cazuri, chiar și hiperexcitabilitate paradoxală. 1
Strategia de căutare
- Credem că este nevoie de un răspuns rapid pentru pacient, cu cea mai mare siguranță posibilă și dovezi științifice. Efectuăm căutarea, în timpul consultării în Uptodate, consultând direct recomandările de tratament: „tratamentul durerii lombare”.
- Ulterior, am extins consultarea în Cochrane și PubMed.
- Definim cuvintele cheie din: „utilizarea relaxantelor musculare scheletice cu acțiune centrală în durerea lombară acută”, „utilizarea relaxantelor musculare scheletice în durerea lombară acută”, „Relaxante musculare pentru durerea lombară nespecifică”, „eficacitatea relaxante musculare ".
- Revizuim rezumatele studiilor găsite în Cochrane și PubMed, precum și cele la care se referă Uptodate cu privire la utilizarea relaxanților musculari, în special a celor referitoare la utilizarea lor în dureri lombare acute cu debut acut.
- Având în vedere că scenariul propus urmărește să răspundă la beneficiul sau nu al utilizării relaxantelor musculare (combinate sau în monoterapie) într-o imagine a durerii lombare acute cu caracteristici mecanice, am decis să aruncăm abstractele care făceau trimitere la utilizarea relaxante musculare în tratamentul durerii lombare de origine chirurgicală, sistemică, oncologică, fractură și evoluție subacută sau cronică.
Rezultate
Articolele selectate sunt prezentate în tabelul 3 .
Tabelul 3. Articole revizuite
Autor și anul publicării
Tipul de studiu
Numărul de persoane
Variabile studiate
Concluzii
La zi.
Knight CL și colab. Actualizare: decembrie 2012 2
1. Modificarea activității și odihna
2. Farmacoterapie: antiinflamatoare nesteroidiene, relaxante musculare non-benzodiazepinice, opioide, glucocorticoizi
3. Exerciții fizice și alte tratamente non-medicamentoase
4. Următoarele sunt excluse din revizuire: dureri lombare de origine oncologică, fractură, compresie, infecție, boli viscerale sau spondilită inflamatorie
- O revizuire sistematică (65 de studii randomizate în 2008 și o meta-analiză a 11 studii) a AINS indică o îmbunătățire simptomatică generală comparativ cu placebo
- Pacienții care pot tolera efectele sedative pot beneficia de un relaxant muscular. (Gradul de evidență 2A)
- Terapia combinată a unui AINS relaxant muscular este sugerată la pacienții cu durere moderată/severă care nu răspund la monoterapie. (Gradul 2C)
- Opioide: există puține date privind eficacitatea și siguranța în indicația ca tratament al durerii lombare acute. Cele mai recente studii își concentrează utilizarea pe durerile lombare cronice
- Glucocorticoizi: Utilizarea corticosteroizilor sistemici nu este recomandată pentru tratamentul durerii lombare acute (cu sau fără sciatică). (Gradul 2B)
- Exercițiu: recomandarea pentru terapie fizică în decurs de 2-3 săptămâni de la debutul durerii lombare (gradul 2C) nu este recomandată
- Alte tratamente non-farmacologice: tracțiunea, utilizarea corsetelor nu oferă niciun beneficiu semnificativ în rezultatele pe termen scurt și lung pentru pacienții cu lombalgie cu sau fără sciatică
Van Tulder MW, Touray T și colab. 2003 (rev. 2008) 3
23 de studii de înaltă calitate, 24 de studii în care a fost menționată durerea lombară acută, 11 au studiat utilizarea benzodiazepinelor, 11 utilizarea non-benzodiazepinelor, 2 utilizarea relaxantelor musculare versus placebo
1. Relaxante musculare non-benzodiazepinice vs. placebo în context:
1.1. Controlul durerii
1.2. Spasme musculare
1.3. Limitarea mișcării
1.4. Eficacitate generală (evaluarea subiectivă a pacientului)
1.5. Efecte adverse
2. AINS relaxante musculare non-benzodiazepinice vs. AINS placebo care evaluează:
2.1. Controlul durerii
2.2. Eficacitate generală (evaluarea subiectivă a pacientului)
- Există dovezi puternice că relaxantele musculare sunt mai eficiente decât placebo în tratarea durerilor lombare acute