Punctul 5

OBIECTIVE DE INVATARE

Cunoașteți diferitele situații clinice și cauzele care cauzează apariția vărsăturilor, disfagiei, diareei și sângerărilor rectale.
Capacitatea de a efectua o anamneză direcționată și un examen de bază care permite o aproximare la diagnosticul etiologic al fiecăruia dintre cele 4 simptome de alarmă selectate.
Să fie capabil să recunoască situațiile de urgență și care pun viața în pericol, recomandarea preferențială sau programată sau urmărirea îngrijirii primare.

Pacientul poate avea dificultăți la înghițire orofaringiană sau poate face referire la trecerea alimentelor din cavitatea bucală către esofagul proximal (disfagie orofaringiană). Acest lucru provoacă sufocare, insuficiență nazală și tuse cu fiecare rândunică și prezintă un risc de trecere a alimentelor în căile respiratorii și infecții respiratorii. Dacă apare brusc, ar trebui să ne facă să ne gândim la un corp străin adăpostit în faringe, în special la copii, vârstnici cu proteze dentare și pacienți cu un nivel de conștiență scăzut. În caz de febră, durere faringiană și stare generală de rău, trebuie luat în considerare un proces infecțios local, cum ar fi amigdalita, flegmonul sau abcesul. În cazul în care verificarea și îndepărtarea presupusului corp străin nu sunt considerate sigure, pacientul trebuie evaluat urgent în serviciul de otorinolaringologie. La fel, dacă se suspectează un abces, va fi necesar să efectuați teste imagistice și să evaluați admiterea.

Disfagia orofaringiană progresivă sau intermitentă se poate datora neoplasmelor esofagiene faringiene sau proximale la pacienții cu factori de risc precum fumatul și consumul de alcool; boli neurologice demielinizante, vasculare și demențe; la un diverticul Zenker pe partea posterioară a esofagului la pacienții vârstnici; la stricturi benigne ale esofagului proximal (inele sau membrane) sau la anxietate, caz în care pacientul raportează frecvent o senzație de ocupație deasupra furculiței sternale.

Disfagia esofagiană neașteptată necesită, de asemenea, evaluarea într-un cabinet de gastroenterologie și o gastroscopie; Acest lucru ar trebui preferat în cazurile de disfagie solidă progresivă, mai ales dacă este de debut recent și dacă pacientul prezintă deteriorare, deoarece diagnosticul cel mai probabil este o neoplasmă esofagiană (celulă scuamoasă, dacă este localizată în treimea proximală sau mijlocie și este legată de alcool și tutun, sau adenocarcinom, în cazul esofagului distal și legat de boala de reflux și obezitate). Dacă timpul de evoluție este mai lung, este cel mai probabil ca acesta să fie o stenoză peptică. Dacă disfagia este intermitentă și nu progresivă, este probabil un inel esofagian sau o hernie hiatală, iar la pacienții atopici tineri o esofagită eozinofilă. Disfagia esofagiană pentru lichide, sau solide și lichide, ne-ar determina să suspectăm o tulburare motorie esofagiană, așa cum apare în achalazie, sclerodermie, cu arsuri la stomac cronice și fenomenul Raynaud sau spasm esofagian difuz (Figura 1).

Rectoragia care însoțește defecația, mai ales dacă este asociată cu simptome de tensionare și anale, cum ar fi mâncărime anală sau durere, ar trebui să sugereze sângerări hemoroidale sau fisuri anale. Tratamentele cu AINS sau consumul de alcool pot fi declanșatoare pentru acest proces. Pacientul poate raporta că sângele roșu patează hârtia sau vasul de toaletă, iar sângele de multe ori nu se amestecă cu scaunul. O examinare anorectală este esențială la toți pacienții. Inspecția anală ar trebui să includă evaluarea hemoroizilor externi și interni, care va fi apreciată numai dacă sunt prolaps (gradul 3, reductibil cu degetul, și gradul 4, nereductibil). Atingerea ar trebui să permită explorarea adecvată a ampulei rectale pentru a verifica prezența/absența maselor rectale sau a polipilor. În cazul fisurii anale, pacientul prezintă durere și înțepături cu defecare, motiv pentru care tinde să o evite (în cadrul examinării, trebuie încercată identificarea unei plăgi longitudinale a mucoasei canalului anal în rafaa posterioară, care permite observarea striatelor stratului muscular; atingerea poate să nu fie posibilă din cauza durerii și hipertoniei).

La pacienții tineri într-un context de sângerare hemoroidală probabilă sau fisură anală, este suficientă administrarea terapeutică bazată pe sfaturi igieno-dietetice (restricționarea unor alimente și alcool, băi de șezut, spălarea cu apă, evitarea hârtiei în măsura posibilului), înmuierea scaunului laxative (de exemplu, Plantago ovata), tratament topic cu diltiazem sau nitroglicerină pentru fisura anală și urmărire clinică. O colonoscopie preferențială sau o evaluare de către secția de chirurgie ar fi indicată în caz de sângerare persistentă în ciuda tratamentului.

Restul sângerării rectale va fi o indicație pentru colonoscopie sau trimitere la consultația de gastroenterologie pe o bază mai mult sau mai puțin urgentă în funcție de diagnosticul suspectat și de starea generală a pacientului. Rectoragia asociată cu o frecvență crescută a defecației, uneori cu dureri abdominale, urgență rectală și tensionare, ar trebui să sugereze, mai presus de toate, următoarele cauze: 1) la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, s-ar putea datora unei neoplasme de rect și examenul rectal ar permite diagnosticarea acestuia; 2) la pacienții tineri, dar nu numai la ei, s-ar putea datora colitei ulcerative, mai ales dacă există rude afectate de boala Crohn sau colită ulcerativă, dacă există artrită sau eritem nodos sau o recentă suspendare a fumatului și 3) La pacienții aflați într-un context epidemiologic (mese sau nunți și dacă există rude sau cunoștințe cu simptome similare), ar trebui să se ia în considerare colita infecțioasă cauzată de Salmonella sau Shigella și de amibă dacă a fost făcută o călătorie în țările tropicale. La pacienții de sex masculin care întrețin relații sexuale cu bărbați, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției Chlamydia trachomatis proctitis.