Prevenci; n secundar bolii cerebrovasculare FMC
Urmareste-ne pe:
Controlul factorilor de risc
Măsuri de igienă a dietei sau modificări ale stilului de viață
Eficacitatea fără îndoială a tratamentelor medicale și chirurgicale nu trebuie să ne facă să uităm de modificările stilului de viață (MEV), care pot oferi beneficii suplimentare la un cost mai mic, deși necesită un efort mai mare din partea pacientului. Nu există date din studiile clinice și este foarte dificil să le obțineți, în ceea ce privește abstinența de la fumat, pierderea în greutate, exercițiul fizic regulat, încetarea consumului excesiv de alcool și îmbunătățirea dietei (mai puțină sare, mai puține grăsimi saturate, mai multe fructe, legume și pește) reduc riscul reapariției BCV, dar aceste modificări ajută probabil la 19,26. În orice caz, în prevenția cardiovasculară secundară, complianța pacientului, chiar și în VEM, este de obicei mai bună.
Toți pacienții care au suferit un accident vascular cerebral (sau AIT) ar trebui să primească sfaturi adecvate pentru modificarea stilului de viață: dieta, reducerea greutății în cazul supraponderabilității și exerciții fizice regulate.
Deși nu există studii clinice și nici nu sunt probabil să fie efectuate, studiile de cohortă au arătat că renunțarea la fumat produce o reducere a riscului de a suferi noi accidente vasculare cerebrale 27-29, care a fost estimată a fi de 50% 26. Metodologia intervenției este similară cu cea discutată în secțiunea privind prevenirea primară a accidentului vascular cerebral; Este important să ne amintim că pacienții care au avut deja un accident vascular cerebral sunt de obicei mai pregătiți să renunțe la fumat 30 .
Toate persoanele care au suferit un accident vascular cerebral (sau TIA) trebuie să renunțe la fumat (B), pentru care vor fi indicați sfaturi ferme (B) sau interviu motivațional (A), cu posibilitatea tratamentului cu nicotină sau înlocuitori de bupropion (A).
Controlul tensiunii arteriale crescute
Ca și în cazul prevenției primare, nu se pune problema beneficiilor scăderii tensiunii arteriale la pacienții care au suferit deja un eveniment cerebrovascular. Într-o meta-analiză a 9 studii clinice, în care a fost inclus un număr mic de supraviețuitori ai AVC, reducerea relativă a riscului cu tratament antihipertensiv a fost de 29% 2 .
Rezultatele preliminare din studiul PATS 31 au raportat că o reducere cu 5 mmHg a SBP și 2 mmHg în DBP la pacienții care au avut un TIA sau un accident vascular cerebral fără sechele majore, cu tratament pe bază de indapamidă, un diuretic, a redus semnificativ riscul unui nou episod în 29%; aceste rezultate au fost similare la pacienții normotensivi și hipertensivi.
Mai recent, studiul PROGRESS 32 a concluzionat că strategia terapeutică bazată pe un diuretic (indapamidă) și un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI), perindropil, la pacienții cu antecedente de boală cerebrovasculară sau TIA reduce cu 43% aspectul unui accident vascular cerebral nou (NNT de 11, în 5 ani); beneficiul a apărut atât la pacienții hipertensivi, cât și la cei normotensivi și pentru orice tip de accident vascular cerebral (ischemic și hemoragic). În grupul placebo au existat mai multe accidente vasculare cerebrale fatale, dar diferența nu a fost semnificativă. Reducerea riscului de accident vascular cerebral la pacienții tratați numai cu perindopril nu a fost semnificativă în grupul placebo (probabil din cauza eșantionului mic din acest subgrup).
În acest studiu 32 nu a fost demonstrată existența unei curbe „J”, a cărei existență ar determina că sub un nivel optim și necunoscut al tensiunii arteriale, perfuzia cerebrală ar putea fi scăzută, ceea ce nu invalidează faptul că la acești pacienți am ar trebui să reducă progresiv cifrele tensiunii arteriale, evitând modificările bruște, care ar putea afecta circulația cerebrală.
-- Tensiunea arterială trebuie scăzută sub 140/80 mmHg (A) și ideal sub 130/85 mmHg (C).
-- Strategia terapeutică ar trebui să se bazeze pe un diuretic tiazidic și/sau un ACEI (A).
Controlul hiperlipidemiei
La fel ca în prevenția primară, nu există studii care să raporteze eficacitatea tratamentului de scădere a lipidelor în recurența accidentului vascular cerebral, dar studiul SPARCL este în curs la pacienții cu AVC sau TIA și fără boli coronariene, cu acest obiectiv 33. Studiul HPS 34 a inclus 1.820 de pacienți cu TIA sau accident vascular cerebral, dar fără boală coronariană, la care s-a arătat o reducere nesemnificativă de 10% a apariției unui nou accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic); Pe de altă parte, incidența episoadelor vasculare majore a fost semnificativ redusă (23%) (NNT de 102, în 1 an) 35. În mod similar, studiul PROSPER 36 a inclus 649 de pacienți cu accident vascular cerebral, la care nu s-a demonstrat nicio reducere a recurenței sau o întârziere a afectării cognitive la vârstnici, care ar putea fi cauzată de durata scurtă a studiului, deoarece alte studii clinice au arătat că reducerea în accident vascular cerebral este de obicei semnificativ după 3 ani. Nu există studii clinice cu alte medicamente decât statinele.
Scopul terapeutic care trebuie atins nu a fost măsurat cu precizie, dar se pot lua aceleași considerații ca și în prevenirea primară a accidentului vascular cerebral.
-- Pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral sau AIT trebuie tratați cu o statină pentru prevenirea evenimentelor coronariene (A).
-- Obiectivul terapeutic va fi menținerea nivelului de colesterol lipoproteic cu densitate scăzută (LDL-C). Controlul diabetului
Nu există studii privind efectul controlului glicemic în prevenirea recidivelor la pacienții care au avut un accident vascular cerebral. Cu toate acestea, se recomandă un control bun pentru toate beneficiile suplimentare pe care le implică pentru pacient 19 .
Se recomandă un control glicemic bun la pacienții diabetici care au suferit un accident vascular cerebral (C).
O meta-analiză a demonstrat cu aspirină o reducere de 25% a apariției infarctului non-fatal, a accidentului vascular cerebral non-fatal sau a morții cardiovasculare la pacienții care au avut anterior un accident vascular cerebral sau AIT 25; în mod specific, au fost prevenite 36 de episoade pentru fiecare 1.000 de pacienți tratați timp de 2 ani. Acest beneficiu a depășit creșterea sângerărilor majore extracraniene. Doza optimă calculată de aspirină a fost de 75-150 mg/zi.