Preevid nutrition Nutriție parenterală în perioada imediat postoperatorie a chirurgiei digestive cu anastomoză

Inclus în banca de întrebări din 14.11.2016 . Categorii: Chirurgie, Digestiv. Este posibil ca informațiile furnizate să nu fie actualizate. Este posibil ca noi studii sau publicații să modifice sau să califice răspunsul dat.

Nutriție parenterală în perioada imediat postoperatorie a chirurgiei digestive cu anastomoză? Întrebarea inițială a utilizatorului era „Este necesară nutriția parenterală în perioada imediată postoperatorie a chirurgiei digestive în care se efectuează o anastomoză?”

Pe baza informațiilor obținute din două ghiduri de practică clinică (CPG) (1,2), două rezumate de dovezi (3,4) și un consens al profesioniștilor (5), în perioada postoperatorie a pacientului supus unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale (inclusiv pacienții cu operație de rezecție și anastomoză), prima opțiune de adoptat în ceea ce privește sprijinul nutrițional, ar fi nutriția enterală (EN) (orală sau tubulară) precoce (în primele 24 de ore după intervenție chirurgicală), comparativ cu nutriția parenterală (PN), atât timp cât deoarece pacientul are o stare nutrițională de bază adecvată și complicațiile care contraindică EN nu se dezvoltă în perioada postoperatorie.

O căutare a bazelor de date de studiu nu a identificat studii clinice randomizate recente care califică recomandările documentelor evaluate.

În ceea ce privește care este beneficiul furnizării de EN la începutul perioadei postoperatorii, comparativ cu administrarea PN sau a terapiei standard (TE, menționată în ghid ca furnizarea de fluide intravenoase [IV], fără EN sau PN, și trecerea la administrarea orală dieta tolerată), autorii ghidului sugerează ca EN să fie furnizat atunci când este posibil postoperator în termen de 24 de ore de la operație, deoarece se observă rezultate mai bune cu această atitudine decât cu utilizarea PN sau TEA. [Calitatea dovezilor: foarte scăzută] *

Când este posibil, NE este întotdeauna prima alegere față de NP sau TE. EN nu ar fi posibilă postoperator dacă există dovezi de obstrucție continuă a tractului gastro-intestinal, discontinuitate intestinală, risc crescut de ischemie intestinală sau peritonită continuă.

Hrănirea enterală este, de asemenea, sugerată pentru mulți pacienți în situații postoperatorii dificile, cum ar fi ileus prelungit, anastomoză intestinală recentă, abdomen deschis sau în necesitatea vasopresorilor pentru sprijin hemodinamic. Fiecare caz trebuie individualizat pe baza percepției de siguranță și a judecății clinice. [Calitatea dovezilor: scăzută până la foarte scăzută] *

În acest moment, este indicat faptul că există dovezi că EN timpuriu face anastomozele mai puternice cu depunerea crescută de colagen și fibrină și infiltrarea fibroblastelor. Ghidul se bazează pe rezultatele unui metaanaliza din 2011 (6) care a evaluat efectul nutriției timpurii (hrănirea orală sau EN prin sonda nazogastrică sau jejunală, în primele 24 de ore postoperatorii) comparativ cu tratamentul tradițional („nimic pe gură”) în perioada postoperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale cu rezecție. În meta-analiză, au fost incluse 15 studii clinice randomizate (toate de calitate metodologică limitată: interval de scor pe scara Jadad 1-3; mediană de 2), cu un total de 1240 de pacienți.

La analiza rezultatelor, s-a observat o reducere semnificativă statistic (45%) a probabilităților relative de complicații postoperatorii totale la pacienții care au primit hrănire postoperatorie timpurie (odds ratio [OR] 0,55; interval de încredere [CI], 0,35 -0,87; p = 0,01). Hrănirea timpurie nu a fost asociată cu efecte semnificative asupra dehiscenței anastomotice (OR 0,75; CI 0,39-1,4; P = 0,39). Nici o diferență nu a fost găsită în mortalitate (OR 0,71; CI, 0,32-1,56, P = 0,39) (diferența medie ponderată [DMV] = -0,42; CI, -1,12 a 0,28, P = 0,23), în zilele până la prima mișcarea intestinului (WMD -0,28; CI, -1,20 la 0,64, p = 0,55), sau în reducerea duratei de ședere (WMD -1,28, CI, -2,94 la 0,38, P = 0,13); cu toate acestea, direcția rezultatelor clinice a favorizat hrănirea timpurie.

Studiul a concluzionat că nutriția postoperatorie timpurie este asociată cu reduceri semnificative ale complicațiilor totale în comparație cu practicile tradiționale de hrănire postoperatorie și nu afectează negativ rezultatele, cum ar fi mortalitatea, dehiscența anastomotică, reluarea funcției intestinale sau durata șederii în spital.

Ghidul propune, de asemenea, când PN trebuie utilizat în perioada postoperatorie a unui pacient și, pe baza consensului experților, se sugerează că, la un pacient supus unei intervenții chirurgicale majore gastro-intestinale superioare în care EN nu este posibil, EN PN trebuie început (numai dacă se așteaptă ca tratamentul să fie necesar peste 7 zile postoperator). Cu excepția cazului în care pacientul se află într-o situație nutrițională cu risc ridicat, PN nu trebuie început în perioada imediat postoperatorie, trebuie întârziat 5-7 zile.

Un beneficiu consistent al PN față de ET (atunci când EN nu este fezabil) a fost observat la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale majore superioare (esofagectomie, gastrectomie, pancreatectomie sau alte proceduri de reintervenție abdominală), mai ales dacă există dovezi ale malnutriției preexistente a proteinelor și energie sau situație nutrițională cu risc ridicat și PN este furnizat în condiții specifice (în situații în care necesitatea este anticipată ≥ 7 zile și după așteptare, dacă starea nutrițională a pacientului permite, 5-7 zile)

Deja în GPC din 2009 al Societății Europene pentru Nutriție Parenterală (2) privind indicațiile pentru PN în perioada postoperatorie a indicat că:

PN este benefic în următoarele circumstanțe: la pacienții subnutriți la care EN nu este fezabil sau nu este tolerat (gradul recomandării A) *; la pacienții cu complicații postoperatorii care afectează funcția gastro-intestinală și care nu pot primi și/sau absorbi cantități adecvate de nutriție orală/enterală timp de cel puțin 7 zile (grad de recomandare A).
La pacienții care necesită nutriție artificială postoperatorie, prima opțiune este hrănirea enterală sau o combinație de hrănire suplimentară enterală și parenterală (gradul recomandării A) *.
Combinațiile de EN și PN ar trebui luate în considerare la pacienții la care există o indicație pentru susținerea nutrițională și la care 60% din necesarul de energie nu poate fi satisfăcut pe calea enterală (de exemplu, cu fistule enterocutanate cu flux mare) (Grad de recomandare C ) * sau la pacienții la care o obstrucție parțială secundară leziunilor gastro-intestinale benigne sau maligne nu permite EN (Grad de recomandare C) *.
La pacienții cu insuficiență gastro-intestinală prelungită PN (gradul de recomandare C) este vital *.