Pneumonia criptogenă organizată ca diagnostic diferențial al pneumoniei la care nu răspunde
CAZURI CLINICE
Pneumonia criptogenă organizată ca diagnostic diferențial al pneumoniei care nu răspunde la tratament
Pneumonie nerezolvantă organizatoare criptogenă. Raportul unui caz
Felipe Olivares A. 1, Alberto Fica C. 2, Paulo Charpentier V. a, Antonio Hernández M. 3, María Eugenia Manríquez A. 4, Marcelo Castro S. 5
1 Serviciul de medicină internă, Spitalul Militar din Santiago, Santiago de Chile.
2 Serviciul de infectologie, Spitalul Militar din Santiago, Santiago de Chile.
3 Serviciul bolilor respiratorii, Spitalul Militar de Santiago, Santiago de Chile.
4 Serviciul de Anatomie Patologică, Spitalul Militar de Santiago, Santiago de Chile.
5 Serviciul de diagnostic imagistic, Spitalul Militar din Santiago, Santiago de Chile.
stagiar în medicină, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.
Cuvinte cheie: Hormoni ai cortexului suprarenal; Pneumonie; Infecții ale tractului respirator.
Pneumonia care nu răspunde la tratament (NNRT) este o problemă relativ frecventă la pacienții spitalizați care crește morbiditatea și mortalitatea și a căror incidență variază între 13 și 18% 1-3. Studiul și managementul acestor pacienți se bazează în mod obișnuit pe experiența clinică, mai degrabă decât pe dovezi științifice. Copierea inadecvată poate duce la intervenții inutile, costuri crescute, ședere în spital și complicații.
Una dintre cauzele NNRT este pneumonia organizată, o entitate puțin cunoscută, subdiagnosticată și care poate fi secundară unor cauze multiple, fiind fundamental histopatologică 4. Când o etiologie nu poate fi identificată, se numește pneumonie criptogenă organizată (Pneumonie organizatoare criptogenă: COP). Răspunsul său potențial la corticosteroizi face din această patologie o provocare pentru clinician, mai ales atunci când resursele de diagnostic și strategiile terapeutice convenționale au fost epuizate.
Acest articol își propune să prezinte un caz de COP prezentat ca pneumonie refractară la tratament și să ofere o actualizare a confruntării cu NNRT.
Caz clinic
Femeie de 82 de ani, nefumătoare și fără antecedente morbide, care a fost internată în 2012 din cauza sindromului diareic cronic. Un studiu amplu nu a reușit să-și demonstreze etiologia și CT al abdomenului și pelvisului a relevat jejuno-ileita compatibilă cu gastroenterita, o afecțiune care s-a remediat după o lună de dietă și ciprofloxacină.
 |
| Figura 2. Masă organizată de țesut granulator (corpul lui Masson) în interiorul unei alveole (săgeată neagră). Arhitectură alveolară păstrată (săgeți albe). Colorare hematoxilină și eozină, mărire 40X. |
| Figura 3. Descrierea temporală a evenimentelor din cazul prezentat. Scara de timp nu este ajustată. Raport PaFiO2: PaO2/FiO2. |
După începerea tratamentului cu antibiotice la pacienții cu pneumonie, febra, leucocitoza și CRP tind să scadă, între a treia și a cincea zi, crepitus după o săptămână și modificări radiografice după 4 săptămâni. Diversi factori, cum ar fi vârsta, comorbiditățile, agentul etiologic și severitatea afecțiunii pot prelungi rezolvarea acesteia fără a avea neapărat o conotație patologică. S-a raportat că 90% dintre infiltratele pulmonare dispar la 4 săptămâni după tratament la cei cu vârsta sub 50 de ani, dar doar 30% la cei cu vârsta peste 50 de ani. La rândul lor, boli pulmonare obstructive cronice, alcoolism, boli neurologice, boli de inimă, boli renale cronice, neoplasme, diabet zaharat sau imunodeficiențe pot încetini rezoluția tabelului 7,8. De asemenea, există variabilitate a răspunsului în funcție de agent, cu o rezoluție radiologică mai rapidă în cazul pneumoniei pneumococice comparativ cu alți agenți, cum ar fi Legionella sp. Da Staphylococcus aureus 9 .
Pacientul a avut o imagine a NNRT conform criteriilor Societatea Americană Toracică deoarece nu a atins stabilitatea clinică la 72 de ore după diagnostic și tratament 10. O istorie detaliată și o examinare fizică amănunțită sunt esențiale pentru abordarea inițială în aceste cazuri. De asemenea, studiul microbiologic trebuie revizuit și finalizat și trebuie efectuat un control imagistic 11 .
În tratarea NNRT, trebuie luate în considerare atât cauzele infecțioase, cât și cele neinfecțioase.
Printre cauzele infecțioase, tulburările farmacocinetice datorate dozelor suboptimale, interacțiunile cu alte medicamente, selecția compușilor cu penetrare scăzută în parenchimul pulmonar, prezența colecțiilor, agenții comunitari rezistenți precum pneumococ sau S. aureus 12 și bacterii nosocomiale rezistente. La acest pacient, apariția târzie a afecțiunii a sugerat participarea acestui tip de microorganisme, ceea ce explică regimurile empirice succesive de antibiotice utilizate. Nici prezența altor agenți precum Mycobacterium tuberculosis asociat cu pacienți vârstnici sau imunosupresați 13 sau Legionella pneumophila, de importanță la pacienții grav bolnavi, cu vârsta peste 40 de ani, imunosupresi sau fără răspuns la beta-lactame 14. Posibilitatea unor agenți asociați cu imunosupresia din cauza infecției cu HIV a fost exclusă de testul respectiv și studiul pentru CMV a fost, de asemenea, negativ.
Cauzele neinfecțioase ale NNRT ocupă între 16% și 50% și includ PTE, neoplasme, vasculită, sarcoidoză, toxicitate medicamentoasă și pneumonie criptogenă organizată 15,16 .
Medicamente multiple sunt asociate cu leziuni pulmonare, iar diagnosticul lor este complex datorită varietății mari de tipare radiologice 17,18. Niciunul dintre medicamentele utilizate de pacient nu a raportat o asociere frecventă 19. Studiile reumatologice au fost negative și nu a existat un tablou clinic compatibil cu bolile mezenchimale. PET a fost exclusă prin angiografie CT și nu au existat dovezi de neoplasme în studiile imagistice, procedurile invazive și biopsiile.
Bronhoscopie cu fibre optice în NNRT și studiu histologic
Se recomandă să nu întârziați bronhoscopia fibro-optică cu BAL și biopsie transbronșică, deoarece este un examen relativ sigur care identifică leziunile endoluminale, dopurile mucoase și permite, de asemenea, studii microbiologice și histopatologice. Biopsia transbronșică, deși are o sensibilitate scăzută, are o specificitate ridicată și poate fi utilă în diagnosticul bolilor pulmonare difuze 20 .
Un studiu efectuat la 53 de pacienți fără îmbunătățiri după 72 de ore de terapie, a arătat că BAL a provocat o schimbare a terapiei la majoritatea pacienților și a avut tendința de a reduce mortalitatea. Anterior, Feinsilver și colab. Au studiat pacienții cu minimum 7 zile de terapie cu antibiotice prin bronhoscopie cu fibre optice și au observat că a fost diagnostic în 33%. În plus, la acei pacienți la care s-a ajuns la diagnostic, 86% s-a făcut folosind această metodă și a avut un beneficiu mai mare la cei cu vârsta sub 55 de ani, nefumători și cu infiltrate multilobare. Utilitatea și siguranța sa de diagnostic au fost reproduse 22. În ciuda celor de mai sus, biopsia transbronșică a arătat rezultate nespecifice, care este în concordanță cu 64% și 86% din sensibilitatea și specificitatea raportate, respectiv 23 .