Pancreatită acută severă și pseudochist pancreatic datorită consumului de droguri la copii Prezentarea a trei

Carina Vaca Z. 1, Paul Harris D. 2, Francisco Barriga C. 3, Andrés Castillo M. 4,
Tomás Mesa L. 5, Cristián García B. 6, Cristián Varela 6

1 Pediatru, fost rezident la Pediatrie, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2.Medical. Departamentul de Pediatrie, Secția de Gastroenterologie, Școala de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Doctore. Secția de Oncologie, Școala de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
4.Medical. Secția de terapie intensivă, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
5. Doctore. Secția de neurologie, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.
6.Medical. Departamentul de Radiologie, Facultatea de Medicină, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Corespondență cu Dr. Paul Harris, e-mail: [email protected]

Lucrare primită la 16 octombrie 2000, acceptată spre publicare la 20 martie 2001.

Incidența pancreatitei acute severe asociate medicamentului, o patologie neobișnuită la copii, a crescut în raport cu utilizarea crescută a anumitor medicamente. Prezentăm trei copii cu pancreatită acută severă indusă de medicamente (acid valproic și asparaginază), care au progresat spre formarea pseudochisturilor pancreatice. Cei trei copii au necesitat management medical în Unitatea de Terapie Intensivă, unul dintre ei având nevoie de management chirurgical al pseudochisturilor pancreatice. O revizuire a subiectului este efectuată atât în literatura națională, cât și în cea internațională. Sunt discutate etiologia, formele de prezentare, cele mai adecvate metode de diagnostic și gestionarea actuală a pancreatitei acute severe și a pancreatitei acute cu formare de pseudochiste la copii.
(Cuvinte cheie: pancreatită acută, medicamente, acid valproic, asparaginază, pseudochisturi.)

Pancreatita acută severă și formarea pseudochistului pancreatic cauzată de medicamente
la copii. Prezentarea a trei cazuri clinice și revizuirea literaturii

Pancreatita acută severă asociată cu medicamentele este o tulburare neobișnuită la copii, dar incidența sa crește odată cu utilizarea mai extinsă a anumitor medicamente. Prezentăm trei copii cu pancreatită severă indusă de medicamente cauzată de acidul valproic și L-asparaginaza care au dezvoltat pseudochisturi pancreatice. Copiii au necesitat terapie medicală de susținere în Unitatea de Caz Intensiv și unul a avut nevoie de intervenție chirurgicală pentru pseudochist. Au fost revizuite rapoartele naționale și internaționale. Sunt discutate etiologia, prezentarea clinică, metodele de diagnostic și gestionarea actuală a pancreatitei acute severe și a pseudochisturilor la copii.
(Cuvinte cheie: pancreatită acută, medicamente, acid valproic, asparaginază, pseudochisturi.)

Introducere

Pancreatita acută (AP) are, în general, o evoluție benignă în pediatrie, forma severă fiind o prezentare neobișnuită. Deși factorii etiologici diferă semnificativ de cei prezenți la vârsta adultă, cum ar fi calculii biliari și alcoolismul, cauzele acestei aparente mai mari benignități ale AP la copii sunt necunoscute. Printre factorii etiologici asociați frecvent cu AP în pediatrie, se remarcă anumite medicamente.

Dacă AP severă este neobișnuită în pediatrie, formarea pseudochisturilor pancreatice (PP) este chiar mai rară, apărând în 10% până la 17% din cazurile de AP la copii. Managementul terapeutic al AP și PP severe în pediatrie s-a bazat pe experiența la pacienții adulți, unde există încă unele controverse în rezoluția PP3. O alternativă terapeutică eficientă este drenajul percutanat sub viziune directă cu ultrasunete (SUA) sau prin tomografie computerizată (CT), făcând posibilă evitarea sau întârzierea intervenției chirurgicale. În plus, noi strategii, cum ar fi utilizarea analogilor somatostatinei, cum ar fi octreotida (Oc) și utilizarea hranei enterale agresive pe calea nazo-jejunală, au făcut posibilă îmbunătățirea prognosticului acestei boli. Prezentăm 3 cazuri clinice de pacienți pediatrici cu diagnostic de AP severă, asociate cu consumul de droguri, care au progresat la formarea PP și care au suferit o combinație de tratament medical, percutanat (ghidat prin imagine) și chirurgical.

Cazuri clinice

Din punct de vedere clinic, el a prezentat o stare de conștiință oscilantă și o hemodinamică stabilă. Extubatul a fost realizat în a 5-a zi de spitalizare. Abdomenul a rămas tensionat, ușor distins, cu ascită în primele 4 zile, scăzând rezistența progresiv în zilele următoare. După 7 zile în PICU, a fost transferat la secția de îngrijire intermediară. El a fost menținut cu nutriție parenterală timp de 15 zile, începând hrănirea enterală în a 12-a zi prin tub nazo-jejunal, cu 15% ADN în perfuzie continuă, cu volume de 500 cc/m2, care au fost crescute progresiv cu o bună toleranță. A doua zi după ce a început să utilizeze calea enterală, a prezentat mișcări intestinale pentru prima dată. În a 14-a zi a început să mănânce o dietă cu conținut scăzut de grăsimi pe cale orală, demonstrând o bună toleranță orală. A primit OC în cele 12 zile în care a postit. Un control a fost efectuat în a 10-a zi de spitalizare cu CT abdominală, care a arătat mai multe colecții peripancreatice compatibile cu pseudochisturi (Figura 2).

Testele de laborator au relevat o tendință de hipocalcemie, hipomagnezemie, hipokaliemie și hipoalbuminemie, care a necesitat o monitorizare și corectare frecvente. Restul profilului biochimic a rămas în intervalul normal, inclusiv creatininemia și BUN. Amilazemia a atins o valoare maximă de 1.497 UI/L, a doua zi de 1.092 UI/L, scăzând până la atingerea valorii de 172 UI/L în a 4-a zi după internare. Lipasemia a crescut la 875 UI/L la 8 zile după internare, cu o scădere la 660 UI/L cu 3 zile înainte de externare. A fost externat după 20 de zile de spitalizare, în stare generală bună, cu o dietă săracă în grăsimi și control ambulatoriu. Urmărirea a fost menținută cu control la fiecare 3 luni. Copilul a evoluat spre o recuperare completă din starea sa, fără sechele, după un an de urmărire.

Din punct de vedere respirator, el a fost conectat la ventilație mecanică timp de 5 zile, extubându-se și ulterior trecând la un sistem de mască cu CPAP, la o rată alternativă de oxigen pentru o mască de zi comună și CPAP de noapte, reușind să suspende oxigenul pe săptămână mai tarziu. Din punct de vedere infecțios, tratamentul pentru Candida albicans a fost completat cu amfotericină și fluconazol. Copilul a fost transferat la secție o lună mai târziu, în stare generală mai bună, hrănindu-se parțial prin gură, completând restul de aprovizionare prin NTP, ventilând independent fără oxigen, cu mai puțină distensie abdominală, ușoară regresie a hepatomegaliei și bune spirite. Chimioterapia ar putea fi reluată chiar cu un nou ciclu înainte de externare.