Opțiuni de tratament în shigeloză

EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Tratamentul „shigelozei”

Dr. Hector Mejia Salas, M.Sc. *

* Master pediatru în epidemiologie clinică. UNICEF Bolivia Consultant în sănătate
Hospital del Niño Ovidio Aliaga U. La Paz Bolivia. hmejia @ unicef.org-hmejia44 @ hotmail.com

fundal

Shigella este o bacterie aerobă Gram negativă care nu fermentează lactoza. Este considerată prima cauză a dizenteriei în țara noastră ca în toate țările subdezvoltate. Există 4 specii care cauzează boli gastro-intestinale: S. dysenteriae (serogrupul A), S. ﬂ exneri (serogrupul B), S. boydii (serogrupul C) și S. sonnei (serogrupul D). S. ﬂ exneri este principala cauză a shigelozei endemice în țările subdezvoltate. S. dysenteriae este cea care produce o citotoxină puternică (toxina shiga), provocând o boală mai severă, prelungită și fatală. În același timp, rezistența antimicrobiană este mai frecventă la această specie 1 .

Se estimează că acești germeni pot produce în jur de 164 milioane de episoade, din care 163 milioane ar avea loc în țările subdezvoltate. Acest germen se caracterizează prin faptul că cantități mici de inocul sunt capabile să producă boli; Astfel, la voluntarii adulți, chiar și 10 bacterii au produs boli.

Calea fecal-orală este principala formă de transmitere prin ingestia de alimente sau apă contaminate, copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani fiind cei mai afectați. Simptomele apar brusc după 2 până la 4 zile de incubație cu febră mare, toxicitate, anorexie, greață, vărsături, crampe abdominale și diaree. Inițial, diareea implică apariția unor scaune lichide abundente (implicarea intestinului subțire), urmate de scaune frecvente cu volum mic muco-sanguin, asociate cu tensionarea și tenesmul (implicarea intestinului gros). Este posibil ca mai mult de 50% din cazuri să nu progreseze la dizenterie 1,2 .

Aproape o treime dintre copii pot prezenta manifestări neurologice precum convulsii, dezorientare și letargie. Acestea au fost atribuite în trecut doar producției unei neurotoxine, în prezent sunt atribuite mai multor cauze, cum ar fi simpla prezență a febrei, hipoglicemiei și edemului cerebral datorită hiponatremiei; s-a constatat că bacteriile izolate de la pacienții convulsivi nu produc neurotoxină. În orice caz, prezența sa crește riscul de deces: într-un studiu, au fost observate cu 23% mai multe decese la pacienții cu manifestări neurologice 3 .

Deși acțiunea patogenă a shigella este limitată la mucoasa colonică și la capacitatea sa de a o invada, s-a văzut că, în funcție de virulență și de răspunsul gazdei, ocazional pot apărea septicemii, în principal la pacienții subnutriți infectați cu S. dysenteriae. De asemenea, au fost raportate infecții urogenitale, în special vulvovaginita cu prezență de descărcare și sângerare. Alte complicații ale shigelozei sunt: tulburări metabolice, sepsis, megacolon toxic, perforație intestinală, sindrom hemolitic uremic și prolaps rectal 4 .

Deși rotavirusul este cea mai frecventă cauză de diaree la copii, diareea dizenterică cauzată de shigella poate fi cauza a 15% din decese, prin urmare tratamentul său antimicrobian este important, pentru a scurta perioada de boală și timpul de eliminare. Dar trebuie asigurat un tratament low-cost cu o bună aderență 5 .

Majoritatea diareei este autolimitată și, prin urmare, trebuie tratată numai cu o terapie de rehidratare orală adecvată, un procent mic de infecții cu bacterii sau protozoare beneficiază de terapia antimicrobiană (vezi tabelul nr. 1).

Din păcate, utilizarea antibioticelor în diaree a fost generalizată, justificând utilizarea acestuia prin simplul fapt al prezenței febrei, „aspectul toxic al copilului”, teste de laborator incoerente, presiunea părinților de a scurta perioada bolii. Acest lucru a generat o multirezistență antimicrobiană în creștere a Shigella spp (nu numai la antibiotice din același grup, ci la mulți) de-a lungul timpului. (Figura 1).

Institutul Național al Laboratoarelor de Sănătate (INLASA) raportează o rezistență a Shigella la cotrimoxazol aproape de 50%.

Mecanismele de rezistență ale shigella sunt după cum urmează:

Toate cazurile de dizenterie sau shigeloză trebuie tratate cu antimicrobiene, dar fără a uita terapia de rehidratare orală și utilizarea zincului. Acesta din urmă, într-un studiu clinic, a arătat că crește seroconversia anticorpilor antishigella 1,4,8 .

Alegerea antimicrobianului ar trebui să se bazeze pe tiparele locale de sensibilitate la shigella. Din păcate, rezistența la ampicilină, cotrimoxazol și acid nalidixic s-a răspândit, lăsând foarte puține alternative rentabile (vezi caseta nr. 2).

În prezent, ciproxacina devine antimicrobiană de primă alegere pentru shigeloză, mai jos sunt câteva cercetări care demonstrează eficacitatea sa clinică: