Măsurarea nivelurilor plasmatice
Panou:
Aspecte practice în utilizarea antimicrobienelor
Măsurarea nivelurilor plasmatice
1 Departamentul de Medicină, Spitalul Clinic Pontificia Universidad Católica de Chile.
MĂSURAREA NIVELURILOR PLASMATICE
Există mai multe medicamente care sunt frecvent utilizate în practica clinică, care necesită monitorizarea periodică a nivelurilor plasmatice. În acest fel, doza poate fi ajustată pentru a obține efectul dorit cu cel mai mic risc de toxicitate. Acest lucru este valabil mai ales pentru medicamente precum anticonvulsivantele, digitalele, teofilina, metotrexatul și unele antimicrobiene. În ceea ce privește acestea din urmă, vom comenta mai jos câteva concepte generale și recomandări practice bazate pe informațiile disponibile și experiența grupului nostru.
De ce este necesar să se determine nivelurile plasmatice ale unor antimicrobiene?
Pentru ca un antimicrobian să inhibe creșterea bacteriană, medicamentul trebuie să atingă niveluri peste MIC la locul infecției. Acest lucru este adesea dificil de măsurat, astfel încât se folosește determinarea „nivelurilor” (concentrației) antimicrobiene în plasmă și aceste rezultate sunt extrapolate la ceea ce se întâmplă în țesuturi.
După administrarea oricărui antimicrobian, se produce o curbă de distribuție caracteristică care leagă concentrația atinsă în funcție de timp cu MIC (Figura 1). Există 2 tipuri de antimicrobiene: cele care induc moartea bacteriană care depinde de concentrația medicamentului pe MIC (aminoglicozide și fluorochinolone) (Figura 2) și cele care ucid bacteriile în funcție de timpul în care medicamentul este păstrat pe MIC (ß -lactame și glicopeptide) (Figura 3).
De aceea, determinarea concentrațiilor atinse la un anumit pacient sunt direct legate de eficacitate, ceea ce justifică măsurarea acestor niveluri. În plus, prin cunoașterea nivelurilor plasmatice atinse și ajustarea dozelor, riscul de toxicitate poate fi redus și, de asemenea, costurile unei terapii în doze inutile pot fi reduse 1,2 .
Care este momentul cel mai potrivit pentru a măsura nivelurile antimicrobiene?
În mod tradițional, se recomandă determinarea nivelurilor post-doză (vârf), bazală sau pre-doză, numită și vale (jgheab) și, în mod ideal, într-o stare stabilă (stare echilibrată). Situația de echilibru este atinsă în jurul timpului corespunzător celor 5 perioade de înjumătățire ale antimicrobianului studiat. Tocmai una dintre erorile frecvente din practica clinică este de a face determinări ale nivelurilor plasmatice înainte de a ajunge la această stare de echilibru, ceea ce poate duce la ajustări inutile.
grave sau chiar periculoase în dozele de antimicrobiene. În mod specific, aceste determinări trebuie făcute de obicei după a treia doză de antimicrobian, care corespunde în mod normal stare echilibrată. Nivelurile plasmatice trebuie repetate numai dacă apar modificări ale dozei și/sau modificări ale funcției renale 1,2 .
Ce antimicrobiene ar trebui să monitorizăm cu niveluri plasmatice?
Se recomandă determinarea concentrațiilor plasmatice pentru aminoglicozide și vancomicină. În cazul aminoglicozidelor, nivelurile vârf mai mare de 5 µg/ml de gentamicină sau mai mare de 20 µg/ml de amikacină sunt asociate cu rezultate mai bune în bacteremie datorită bacililor gram-negativi. Pe de altă parte, concentrațiile bazale ridicate cresc riscurile de nefro și ototoxicitate.
În ceea ce privește vancomicina, există o relație clară între nivelurile plasmatice ale CMI și eficacitatea. De asemenea, niveluri vârf mai mare de 40-50 µg/ml se corelează cu un risc crescut de ototoxicitate.
Măsurarea nivelurilor plasmatice nu este justificată la antimicrobieni cu o marjă largă de siguranță, cum ar fi agenții ß-lactamici 1,2 .
În special, nivelurile plasmatice trebuie măsurate întotdeauna la pacienții cu infecții severe și/sau cu risc crescut de toxicitate. Acest lucru apare la pacienții cu bacteremie., şoc septice, vârstnici, purtători de insuficiență renală preexistentă, purtători de diabet zaharat etc.