Managementul preevid al bacteriuriei asimptomatice Klebsiella pneumoniae ESBL

Managementul bacteriuriei asimptomatice datorate Klebsiella pneumoniae ESBL. Întrebarea inițială a utilizatorului era „O femeie în vârstă de 20 de ani cu infecție complicată a tractului urinar de K. pneumoniae ESBL cu uropatie obstructivă care trebuie să plaseze un cateter dublu J. După rezolvarea stării și îndepărtarea cateterului, ea încă are urină cu o cultură pozitivă pentru germenii menționați, dar nu are clinică infecțioasă. Ce atitudine trebuie urmată în îngrijirea primară? " Managementul bacteriuriei asimptomatice Klebsiella pneumoniae ESBL.

Mai multe întrebări despre bacteriuria asimptomatică (AB) au fost puse acestui serviciu, inclusiv una dintre ele care implică un pacient cu bacteriurie persistentă de Klebsiella pneumoniae (vezi mai jos). Noile publicații pe această temă și ghiduri de practică clinică (GPC) (1-4) și rezumate de probe (SE) (5-7) consultate mențin recomandări similare: tratamentul bacteriuriei asimptomatice ar fi indicat la femeile gravide și în procedurile urologice invazive; la alte populații, monitorizarea funcției rinichilor ar fi recomandată pe baza patologiei sale, dar nu și uroculturi în absența simptomelor.

Niciunul dintre documentele selectate nu include prezența bacteriilor cu beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) printre indicațiile pentru tratamentul BA. Nici nu au fost găsite studii clinice care să se refere la necesitatea unui tratament specific al pacienților cu BA datorită enterobacteriilor ESBL.

Prin urmare, considerăm că pacientul în cauză, la care patologia sa obstructivă a fost rezolvată și nu este însărcinată, nu îndeplinește niciunul dintre criteriile de mai sus și nu ar necesita tratament sau urmărire din cauza prezentării BA din cauza Klebsiella pneumoniae ESBL.

În orice caz, ar putea fi recomandabil să se instruiască pacientul cu privire la măsurile igienice adecvate pentru a minimiza riscul de diseminare.

GPC al Societății de Boli Infecțioase din America (2) (IDSA) prevede, de asemenea, că există dovezi de înaltă calitate că antibioticele prezintă un risc ridicat de efecte adverse, că screeningul și tratamentul BA sunt extrem de costisitoare și că utilizarea antibioticelor favorizează apariția rezistenței atât la pacient, cât și în comunitate.

GPC Terapia antimicrobiană spaniolă (3) a actualizat capitolul despre BA în februarie 2019 și este clară și concisă în recomandările sale: efectuarea unei culturi de urină la un pacient asimptomatic „este recomandată numai în două situații:

la femeile gravide la începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină;
la pacienții anteriori intervenției chirurgicale urologice, în principal la cei cu un risc mai mare de complicații ale infecției urinare pentru a ghida profilaxia perioperatorie. "

În plus, el subliniază că „screeningul sau tratamentul cu antibiotice nu sunt indicate la femeile care nu sunt însărcinate, post-menopauză sau diabetice în premenopauză, bărbați sănătoși, diabetici, vârstnici, instituționalizați, răniți în măduva spinării, pacienți cu dispozitive urologice, catetere, imunosupresate, transplantate în primele luni), pacienți cu catetere de nefrostomină sau stenturi uretrale, pacienți cu candidurie ”. De asemenea, indică faptul că prezența piuriei nu este, de asemenea, o indicație pentru tratamentul într-un BA.

Ghidul notează că aceasta este o situație frecventă la pacientul cu cateterism și la vârstnici. Dar, așa cum explică el bine, BA nu este o boală și nu provoacă leziuni la rinichi, astfel încât tratamentul cu antibiotice nu este indicat decât în cazurile menționate.

În ceea ce privește urmărirea ulterioară, în timp ce STIU de BMJ pentru cistita acută (5) recomandă ca bacteriuria să fie verificată pentru a fi rezolvată la acei pacienți care primesc tratament, GPC European (1) indică faptul că nu există studii axate pe urmărirea după tratamentul BA.

Iată câteva puncte pe care le-am găsit în diverse situații:

GPC European (1) se califică:

Atunci când bacteriuria este detectată la un tânăr (o situație rară), trebuie luată în considerare prostatita bacteriană cronică.
Screeningul și tratamentul BA nu ar fi recomandate la pacienții fără factori de risc, inclusiv diabetici bine controlați, totuși, deși nu face nicio recomandare pentru cei cu control slab, identifică diabetul zaharat slab controlat ca factor de risc pentru urina simptomatică infecții ale tractului și complicații infecțioase.
Plasarea și înlocuirea tuburilor de nefrostomie și a stenturilor ureteral permanente este, de asemenea, considerată un factor de risc, astfel încât la acești pacienți ar fi recomandat screeningul și tratamentul BA.
În cazul pacienților imunosupresați, beneficiile screening-ului și tratamentului BA ar trebui să fie evaluate individual.
La femeile însărcinate, recomandarea lor pentru screening și tratament este slabă, deoarece studiile care arată beneficii sunt vechi și de calitate metodologică scăzută, iar într-un studiu mai recent de calitate metodologică superioară, beneficiile tratamentului nu sunt atât de evidente. Prin urmare, ei sugerează, în cazul femeilor însărcinate, să consulte ghizii locali.

GPC IDSA (2) cu privire la înlocuirea cateterelor interioare explică faptul că nu face recomandări pentru sau împotriva BA deoarece nu există informații în acest sens. Acesta subliniază faptul că dovezile care ar sprijini observația că profilaxia cu antibiotice ar putea fi utilă la anumiți subiecți provin de la pacienții chirurgicali cărora li s-a administrat tratament profilactic pentru înlocuirea cateterelor temporare, în general în absența unei uroculturi anterioare și, prin urmare, nu ar fi clar dacă beneficiul ar fi mai mare în cazul BA.

În GPC privind infecțiile recurente ale tractului urinar necomplicat (ITU) publicate de „American Urological Association” în colaborare cu „Canadian Urological Association” și „Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction” (4) este stabilită ca o recomandare pe care clinicienii nu ar trebui să trateze BA (recomandare puternică; nivel de dovezi: gradul B) și un comentariu suplimentar la această recomandare se referă la calculele BA și struvite care indică faptul că:

Anumite bacterii (mai frecvent Proteus mirabilis -P. Mirabilis-) produc urează și sunt asociate cu dezvoltarea pietrelor infecțioase (struvita) în tractul urinar. Când sunt prezente astfel de calculi, este necesară îndepărtarea completă a calculilor pentru a eradica infecția urinară asociată. Cu toate acestea, nu există dovezi clare că identificarea și tratamentul BA cauzate de organismele producătoare de urează împiedică formarea pietrelor de struvit. În plus, această practică expune pacienții la riscurile inerente asociate cu terapia recurentă cu antibiotice. Din aceste motive, grupul de experți care a elaborat ghidul nu recomandă tratamentul de rutină al bacteriuriei producătoare de uree (inclusiv P. mirabilis) în absența simptomelor UTI sau a pietrelor documentate ale tractului urinar.
Cu toate acestea, la anumiți pacienți cu pietre struvite recurente, detectarea și tratamentul bacteriuriei producătoare de uree pot fi indicate dacă alte măsuri nu au reușit să prevină formarea calculilor (deși se observă că aceasta este o zonă în care necesită investigații suplimentare).