Managementul lipodistrofiei și tulburărilor metabolice; licas secundare tratamentului
Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării
Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor
Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate
Urmareste-ne pe:
Introducerea inhibitorilor de protează HIV-1 (IP) ca parte a regimurilor antiretrovirale puternice a dus la o scădere fără precedent a morbidității și mortalității asociate cu infecția cu HIV-1. Cu toate acestea, regimurile intensive PI nu au reușit să eradice infecția cu HIV-1, iar regimurile de întreținere cu potență mai mică decât regimul intensiv inițial nu pot menține suprimarea replicării HIV-1. Aceste date sugerează că, cel puțin deocamdată, terapia antiretrovirală intensivă va trebui menținută pentru o perioadă lungă de timp sau poate pentru viață pentru a obține suprimarea susținută a replicării virale.
Tratamentul prelungit cu regimuri antiretrovirale intensive care includ PI a fost asociat cu tulburări metabolice și modificări ale distribuției grăsimii corporale, care sunt denumite în mod colectiv sindromul lipodistrofiei. Deși majoritatea studiilor asociază apariția lipodistrofiei cu tratamentul cu PI, alte studii o asociază cu alte medicamente antiretrovirale decât PI sau cu evoluția cronică a infecției cu HIV-1 în sine. Indiferent de etiopatogenia sindromului lipodistrofiei, această problemă nu fusese descrisă înainte de introducerea IP-urilor, nici în istoricul natural al infecției cu HIV-1, nici ca efect advers al tratamentului antiretroviral.
Efectele metabolice ale tratamentului cu inhibitori de protează
Pe termen scurt, tratamentul PI este însoțit de o creștere a greutății corporale și de o îmbunătățire a stării nutriționale a pacienților infectați cu HIV-1. Pe termen lung, a fost asociat cu efecte metabolice negative, cum ar fi intoleranța la glucoză sau diabetul zaharat, hipertrigliceridemia și hipercolesterolemia și lipodistrofia.
Există motive pentru a considera că efectele metabolice asociate cu tratamentul PI pot avea o patogenie comună. Mai multe studii au evidențiat o asociere între diferite modificări metabolice la pacienții tratați cu PI: rezistență la insulină și hiperlipidemie, rezistență la insulină și lipodistrofie, hiperlipidemie și lipodistrofie și rezistență la insulină, hiperlipidemie și lipodistrofie. Mai mult, în experiența noastră clinică, dezvoltarea lipodistrofiei este aproape invariabil precedată de hipertrigliceridemie și rezistență la insulină. Prin urmare, pare rezonabil să considerăm că toate aceste modificări metabolice au o patogenie comună.
Hipertrigliceridemia (dar nu diabetul zaharat sau lipodistrofia) a fost identificată ca o complicație a infecției cu HIV-1 înainte de disponibilitatea IP. Hipertrigliceridemia la pacienții cu SIDA, cunoscută înainte de introducerea IP, a fost asociată cu o creștere a anumitor citokine, cum ar fi interferonul *, interleukina 6 și factorul de necroză tumorală (TNF), care sunt indicative ale progresiei bolii în sine din cauza HIV -1. Singura tulburare metabolică asociată cu IP care a fost raportată înainte de comercializare a fost hipertrigliceridemia la pacienții tratați cu ritonavir. Ulterior, mai mulți autori au raportat hipertrigliceridemie în asociere cu celelalte IP de pe piață. Înainte de utilizarea IP, pacienții cu infecție cu HIV-1 obișnuiau să aibă hipocolesterolemie. Cu toate acestea, hipercolesterolemia a fost descrisă mai frecvent cu IP. Prevalența hiperlipidemiei la pacienții infectați cu HIV-1 și tratați cu PI după un an este relativ ridicată (> 50%).
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a raportat pentru prima dată posibilitatea diabetului zaharat în raport cu utilizarea PI în iunie 1997, descriind 83 de cazuri de debut diabetic sau agravarea diabetului preexistent. Diabetul asociat cu tratamentul cu PI este de tip 2, deși nevoile terapeutice ale pacienților cu diabet de tip 1 pot crește după inițierea tratamentului cu PI. Prevalența hiperglicemiei simptomatice la pacienții infectați cu HIV-1 tratați cu PI după un an este scăzută (lipodistrofie
Lipodistrofia a fost identificată ca un efect secundar al terapiei PI după hiperlipidemie și hiperglicemie. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că manifestările clinice ale lipodistrofiei au apărut încet și neașteptat. În vara anului 1997, la aproximativ un an după introducerea IP-urilor în Statele Unite, unele adrese de internet, cum ar fi www.pinkpage.com și www.thebody.com, au descris rapoarte anecdotice despre un proces care constă într-o creștere a circumferinței abdominale (Fig. . 1) că pacienții au desemnat „crixbelly” (în spaniolă a primit traducerea „crixipanza”). Acest efect a fost inițial asociat cu indinavir, deși a fost observat ulterior la pacienții tratați cu oricare dintre IP-urile existente.
Fig. 1. Bărbat cu o acumulare semnificativă de grăsime abdominală.
Nu există o definiție consensuală a lipodistrofiei care să permită standardizarea și compararea studiilor pe această temă. Acest lucru se datorează în parte faptului că manifestările clinice ale lipodistrofiei care au fost raportate nu sunt omogene. Cu toate acestea, aceste manifestări pot fi grupate în 2 categorii generale: cele cu predominanță a obezității centrale și cele cu predominanță a pierderii de grăsime periferică. Un recent studiu transversal al pacienților tratați cu PI descrie că modificările metabolice asociate lipodistrofiei sunt similare ca tip și prevalență, indiferent dacă predomină obezitatea centrală sau pierderea de grăsime periferică.
Mai mulți autori au descris pacienți care au dezvoltat obezitate centrală sub formă de grăsime viscerală crescută, hipertrofie mamară sau acumulare de grăsime cervicală sau interscapulară („cocoașă de bivol”) (Fig. 1-3). Pacienții tratați cu PI cu obezitate centrală au avut, de asemenea, o scădere a grăsimii abdominale subcutanate comparativ cu martorii fără lipodistrofie. Pe de altă parte, majoritatea pacienților cu obezitate centrală au cunoscut o creștere a greutății corporale de la începutul tratamentului IP.
Fig. 2. Femeie cu acumulare centrală de grăsime (hipertrofie mamară și obezitate abdominală) și pierdere de grăsime periferică (brațe și picioare subțiri).
Fig. 3. Femeie care a dezvoltat o acumulare de grăsime în regiunea interscapulară („cocoașă de bivol”).