Managementul colicilor renale - Articole - IntraMed
Acest articol special conține un podcast (fișier audio gratuit, pe care îl puteți descărca și asculta pe computer sau MP3 player) cu un rezumat al conținutului său.
Introducere
Litiaza renală este o boală urinară din ce în ce mai răspândită, cu un risc de prezentare pe viață de 12% la bărbați și 6% la femei. Vârsta primului episod de litiază la bărbați este cuprinsă între 20 și 30 de ani, cu un vârf între 40 și 60 de ani și o incidență de 3 cazuri/1.000 locuitori/an. Femeile ating vârful la o vârstă mai timpurie, în jur de 30 de ani. Raportul bărbat: femeie este aproape, după cum se arată într-un studiu, cu o reducere de la 1,7: 1 la 1,3: 1 pe o perioadă de 5 ani. Prezentarea variază în raport cu factorii geografici și sezonieri, cu incidențe mai mari în climele mai calde și în lunile de vară.
Ce sunt pietrele urinare?
Pietrele urinare se formează prin agregarea cristalelor cu o componentă proteică necristalină (matrice). Aceste cristale se adună împreună pentru a forma o piatră și atunci când ating o anumită dimensiune se deplasează prin ureter, provocând adesea dureri de colică. 80% dintre pietre conțin calciu, mai ales sub formă de oxalat de calciu (60%). Fosfatul de calciu reprezintă 20% din calculi, iar acidul uric 7%, deși această proporție de acid uric poate crește la pacienții obezi. Alți 7% reprezintă pietre infectate care conțin fosfat de magneziu amoniu. Pietrele vezicii urinare au de obicei cauze diferite, adesea ca urmare a obstrucției fluxului vezicii urinare.
Cine formează pietre urinare?
Incidența pietrelor este mai mare în climatul cald datorită combinației de deshidratare și expunere la soare (vitamina D). Obezitatea este, de asemenea, un factor de risc; Studii epidemiologice importante au arătat că atât indicele de masă corporală, cât și greutatea corporală sunt factori de risc independenți pentru litiază. Riscul este de 2,5 ori mai mare dacă pacientul are antecedente familiale de litiază. Această creștere este probabil legată de o predispoziție genetică, dar se poate datora și expunerii la factori de risc similari, cum ar fi deshidratarea și dieta.
Anomaliile anatomice ale tractului urinar (de exemplu, rinichi cu potcoavă) prezintă un risc crescut de formare a pietrei, la fel ca mai multe afecțiuni clinice, cum ar fi hiperparatiroidismul, acidoză tubulară renală, tulburări mieloproliferative, toate afecțiunile diareice cronice (cum ar fi boala Crohn) și guta. Ocuparea într-un mediu fierbinte (de exemplu, bucătari) este, de asemenea, un risc din cauza deshidratării. Formarea anterioară a pietrei este un factor de risc, cu o șansă de 30-40% de a forma o a doua piatră în termen de 5 ani de la episodul inițial. Studiile observaționale și randomizate (comparativ cu controalele) au arătat importanța aportului de lichide - pacienți cu vârsta de 60 de ani, deoarece ar putea prezenta o anevrism de aortă rupt, provocând simptome similare).
• Incapacitatea de a obține sau menține un control adecvat al durerii.
• Febră mare (> 37,5 ° C) în asociere cu colici renale suspectate.
• Colici renale la pacienții cu un singur rinichi sau transplant.
• Suspiciunea de pietre care provoacă obstrucție bilaterală.
• Insuficiență renală acută iminentă.
• Incapacitatea de a organiza investigații inițiale sau evaluări urologice.
La bărbați, semiologia testiculelor exclude patologia scrotului, deoarece este rar ca acesta să prezinte doar dureri abdominale. Prezența febrei este o indicație pentru trimiterea imediată. O anevrism de aortă abdominală ruptă poate semăna cu colica renală stângă și pacientul prezintă un risc ridicat, astfel încât această patologie este un diagnostic diferențial important la pacienții cu vârsta> 60 de ani cu boală arterială cunoscută (în special dacă nu au antecedente de litiază) și necesită trimitere imediată pentru studii imagistice.
Când este potrivit să se îngrijească pacientul în îngrijirea primară sau în ambulatoriu?
Pacienții care se confruntă cu colici renale pentru prima dată sunt adesea văzuți în secția de urgență din cauza intensității durerii și anxietății. Cu toate acestea, pacienții care au un diagnostic fără îndoială, au o ameliorare adecvată a durerii și nu prezintă complicații pot fi văzuți de medicul generalist fără a fi direcționați la spital. Acest management este valabil mai ales pentru persoanele care formează în mod repetat pietre. Dacă se decide tratarea pacientului în îngrijirea primară, studiile imagistice sunt urgent necesare, având în vedere posibilitatea mobilizării spontane și expulzării pietrei. Controlul mobilizării se poate face în colaborare cu radiologul, după cum indică unele studii. Prin consens, specialiștii au acceptat că perioada maximă de așteptare pentru expulzarea pietrei este de 7 zile, după care, dacă piatra nu a fost eliminată, pacientul trebuie internat și o evaluare urologică ambulatorie efectuată în termen de 14 zile.
În mod obișnuit, pacienții cu diagnostic de colică renală din cauza litiazei efectuate prin intermediul unei tomografii computerizate (tomografia computerizată sunt externate și urmată de un tratament conservator. Pacientul trebuie să știe că pot suferi mai multe episoade de colici cauzate de mobilizarea pietrei Durerea poate fi ameliorată cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS); în general acești pacienți nu trebuie spitalizați, cu excepția cazului în care durerea este foarte severă. Necesitatea repetării imaginilor este rară în timp ce următoarea prezentare a pacientului. în secția de urgență pentru alte colici necesită trimiterea la urolog.
Când trebuie internat un pacient cu colici renale?
Criteriile pentru spitalizarea imediată sunt lipsa de ameliorare a durerii și incapacitatea de a oferi analgezie adecvată. Anumite contexte clinice prezintă un risc mai mare pentru pacient, caz în care se recomandă trimiterea către un specialist. În special, orice semne de sepsis urinar ar trebui excluse deoarece un rinichi infectat obstrucționat este o urgență, deoarece pacienții cu sepsis sever se pot deteriora.
Ce studii sunt necesare înainte de diagnosticul prezumtiv al litiazei renale?
Studii urinare
Liniile directoare specializate ale Asociației Britanice a Chirurgilor Urologici (BAUS) și ale Colegiului de Medicină de Urgență afirmă că benzile de test urinar ar trebui utilizate la toți pacienții. Cu toate acestea, sensibilitatea hematuriei la pacienții cu calculi ureterali este de aproximativ 90%, în timp ce 40% dintre pacienții cu dureri acute de flanc și hematurie nu au urolitiază. Specialiștii recomandă ca diagnosticul și decizia de a efectua sau nu studii imagistice să nu se bazeze numai pe prezența sau absența hematuriei. Găsirea leucocitelor și a nitriților ar putea sprijini diagnosticul infecției tractului urinar, iar liniile directoare indică performanța unei culturi de urină într-o probă de urină din mijlocul râului.
Analize de sange
Liniile directoare recomandă efectuarea unei hemoleucograme complete cu o formulă leucocitară și un studiu al funcției renale, care este obligatoriu pentru pacienții cu febră sau cu un singur rinichi funcțional. La pacienții cu pietre la rinichi confirmate, se vor efectua studii metabolice de bază, determinând nivelul de calciu și nivelul de urat.