Managementul bronhoscopiei urgente din cauza aspirației corpului străin la un pacient pediatric
Fernández García A, Pino Sanz G, Ferreras Vega R, Romero Layos M.
Serviciul de anestezie și resuscitare. Spitalul Universitar 12 octombrie, Madrid.
Introducere
Aspirația corpului străin la copii este o urgență obișnuită și potențial gravă.
În mediul nostru, mortalitatea datorată aspirației corpului străin a fost estimată la 0,9% din episoadele de sufocare. Reprezintă 40% din decesele accidentale la copiii cu vârsta sub 1 an, cu o prevalență ridicată a encefalopatiei hipoxice secundare aspirației (1)
Este de o importanță vitală pentru pacient să știe cum să recunoască și să evalueze potențialul compromis al căilor respiratorii și să efectueze un management adecvat al situației.
Caz clinic
Bărbat în vârstă de 14 ani (55 kg), alergic la polen și cu tulburare de deficit de atenție (netratat în prezent) merge la camera de urgență din cauza suspiciunii de aspirare a corpului străin perforat (thumbtack).
Clinic fără suferință respiratorie și cu o saturație inițială de oxigen de 97%. La auscultație, s-a observat hipoventilație în vârful drept.
În imaginea 1 putem vedea radiografia toracică a pacientului nostru, unde corpul străin este observat în bronhia principală dreaptă.
Imaginea 1: Raze X unde este observat corpul străin.
S-a decis efectuarea unei bronhoscopii urgente în sala de operație cu ajutorul unui bronhoscop rigid, deoarece corpul străin poate fi identificat pe radiografia toracică. Având în vedere că pacientul este stabil, așteptăm perioada de post (6 ore de la ultimul aport solid), cu supraveghere în unitatea de urgență pediatrică.
În sala de operație, se efectuează monitorizarea standard cu ECG, pulsoximetrie și tensiune arterială neinvazivă. Inducție intravenoasă cu propofol 3 mg/kg, fentanil 2 mcg/kg. Se verifică faptul că nu există dificultăți pentru ventilația manuală, după care se administrează rocuronium 0,6 mg/kg pentru a permite bronhoscopia.
Înainte de a trece bronhoscopul, 3 ml de lidocaină 1% sunt instilate în căile respiratorii cu vedere directă prin laringoscopie.
Ventilația manuală se efectuează, alternând cu perioadele de apnee, în timpul încercărilor de extragere a corpului străin, cu FiO2 între 0,4% și 0,8%.
Bronhoscopia permite localizarea corpului străin (imaginea 2), în bronhia segmentului 6, în zona diviziunii lobare.
Imaginea 2: Thumbtack cuie în bronhica pacientului nostru.
Capătul ascuțit al chinului este situat în peretele bronșic și în partea posterioară, inserată în lumenul bronșic. După mai multe încercări de îndepărtare, este posibilă doar deteriorarea mucoasei bronșice (se observă o mică sângerare) și ancorarea în continuare a știftului în perete.
O nouă încercare se face cu un bronhoscop flexibil, datorită disponibilității mai mari a forcepsului, fără a avea succes în extragerea știftului fără a răni bronhia.
Din acest motiv, am optat pentru utilizarea unui blocant bronșic (imaginea 3) ca dilatator al bronhiei, cu scopul de a dezinserta partea ascuțită.
Imaginea 3: Dispozitiv utilizat.
Introducem blocantul prin canalul bronhoscopului cu fibre optice, avansând împreună cu forcepsul pentru extragerea chinului, cu care, după 2 ore de procedură, se realizează extracția corpului străin.
Am efectuat extubare în sala de operație, producând un episod sever de bronhospasm. Am început administrarea de metilprednisolon la o doză de 1 mg/kg. Episodul este controlat și pacientul este transferat la resuscitare cu saturație de oxigen la 96% cu o mască FiO2 de 50%.
În unitatea de Resuscitare, tratamentul cu nebulizări de adrenalină (1 mg) și salbutamol este continuat, îmbunătățind mecanica respiratorie.
Simultan, se adaugă acoperire cu antibiotice cu Amocixicilină-Clavulanat (30 mg/kg/8h) timp de 24 de ore, cu evoluție favorabilă.
Radiografia de control postoperator (imaginea 4) prezintă congestie în bazele pulmonare, cu pneumomediastin în zona paratraheală dreaptă. Auscultația pulmonară a evidențiat hipoventilația ambelor baze și a vârfului drept. Datorită duratei procedurii și a manevrelor de manipulare, se administrează 10 mg de furosemid și se urmărește o atitudine conservatoare cu pneumomediastin.
Imaginea 4: Radiografie de control post-operatorie.
La 18 ore s-a repetat o radiografie de control (imaginea 5), unde nu s-au observat modificări semnificative pentru vârsta pacientului. La 24 de ore de la internare la resuscitare, a fost transferat în secție, rămânând internat încă 24 de ore, înainte de externare la domiciliu.
Imaginea 5: Raze X după 18 ore de procedură.
Discuţie
Datorită stabilității pacientului și a faptului că căile respiratorii nu sunt grav compromise, s-a decis să se aștepte timpul de post de 6 ore pentru solide conform recomandărilor celor mai recente linii directoare 2, rămânând în același timp sub observație.
Inducerea anesteziei poate fi atât inhalatorie, cât și intravenoasă. Poziția în decubit dorsal și adâncimea anesteziei modifică modelul ventilator și pot duce la desaturare severă. Din acest motiv, se recomandă menținerea ventilației spontane după inducție, pentru a verifica dacă nu există deteriorări respiratorii, înainte de utilizarea relaxantelor musculare. În caz de suferință respiratorie extremă, se poate încerca ventilația pacientului cu ajutorul bronhoscopiei rigide din fibră optică.