Interacțiunile medicamentoase dintre antiretrovirale și medicamentele antituberculoase Tuset Revista

Număr monografic special despre tuberculoză/Număr monografic special despre tuberculoză

interacțiunile

Atelier privind programele de combatere a tuberculozei în închisori și orașe mari/Atelier privind programele de combatere a tuberculozei în închisori și orașe mari

Interacțiuni medicamentoase între antiretrovirale și medicamente antituberculozice

Serviciul de farmacie. Hospital Clínic Universitari. Barcelona.

interacțiunile medicamentoase sunt modificări sau modificări ale răspunsului unui medicament secundar acțiunii unui alt medicament, alimente, băuturi sau poluant de mediu 1 .

Incorporarea de noi antiretrovirale pe piață a deschis noi perspective în domeniul terapiei HIV, oferind beneficii mai mari pacienților care, datorită terapiei triple, și-au văzut creșterea așteptărilor de supraviețuire și a calității vieții. Pe de altă parte, la pacienții cu tuberculoză concomitentă, terapia este complicată de numărul mare de interacțiuni dintre antiretrovirale și medicamente pentru tuberculoză. Inhibitorii de protează (IP) și inhibitorii non-nucleozidici ai transcriptazei inverse (NNRTI), medicamentele anti-tuberculoză precum rifamicina și alte antimicrobiene utilizate în tratamentul bolilor oportuniste precum azol, macrolide sau antifungice chinolone au un număr mare de interacțiuni farmacocinetice datorate natura lor inhibitoare sau inducătoare de enzime 1, care sunt relevante clinic în multe ocazii. Lipsa cunoștințelor despre interacțiunile medicamentoase dintre antiretrovirale și medicamente pentru tuberculoză poate duce la asociații contraindicate cu repercusiuni grave atât pentru evoluția tuberculozei, cât și pentru HIV 2 .

Cele mai importante interacțiuni dintre antiretrovirale și tuberculostatice sunt farmacocinetica (modificări ale absorbției, distribuției, metabolismului și excreției unui medicament datorită asocierii cu un alt medicament), în principal cele care apar la nivelul metabolic 1. Acest tip de interacțiune poate avea atât efecte benefice (creșterea concentrațiilor plasmatice ale medicamentelor cu biodisponibilitate scăzută), cât și efecte dăunătoare (creșteri ale concentrațiilor plasmatice cu risc de toxicitate sau reducerea acestora rezultând ineficiență terapeutică) 1. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că atât infecția cu HIV cât și tuberculoza pot produce alterări la nivel fiziologic și imunologic care pot modifica absorbția, metabolismul și legarea proteinelor plasmatice, afectând magnitudinea interacțiunii 3. Pot apărea și unele interacțiuni farmacodinamice (modificări ale răspunsului organului țintă care pot duce la fenomene de dependență, sinergie sau antagonism), de exemplu, asocierea izoniazidului cu stavudină sau zalcitabină ar putea crește riscul de neuropatie periferică. 1, 4 .

Principalele interacțiuni farmacocinetice dintre antiretrovirale și antimicobacteriene sunt descrise mai jos.

INTERACȚIUNI LA ​​NIVELUL DE ABSORBȚIE

Ele pot consta într-o modificare a ratei de absorbție, o modificare a cantității totale de medicament absorbit sau ambele efecte în același timp. Interacțiunile la nivelul absorbției gastrointestinale pot avea cauze diferite:

2. Efecte asupra golirii gastrice și a motilității gastro-intestinale. Acești pacienți pot prezenta o creștere a motilității gastro-intestinale, fie datorită prezenței diareei, fie indusă de medicamente.

3. Fixarea sau chelarea medicamentelor care formează complexe insolubile. Chinolonele și tetraciclinele formează complexe cu ioni di-trivalenți (Ca2 +, Mg2 +, Al3 +) care reduc absorbția lor și pot provoca eșec terapeutic 1. Prin urmare, se recomandă administrarea chinolonelor/tetraciclinelor cu 2 ore înainte sau 4 ore după orice medicament sau aliment care conține acești cationi (antiacide, ddI, sucralfat, produse lactate) 1 .

4. Efectele alimentelor (tabelul 1). Isoniazida și rifampicina trebuie administrate pe stomacul gol, în timp ce rifapentina este cel mai bine absorbită în prezența alimentelor. Biodisponibilitatea rifabutinei, pirazinamidei, etambutolului și fluorochinolonelor este afectată minim de prezența alimentelor, astfel încât acestea pot fi administrate împreună cu mesele. Cu toate acestea, în cazul fluorochinolonelor, este important să se evite administrarea lor împreună cu alimente lactate, care datorită conținutului ridicat de calciu pot reduce absorbția lor datorită formării complexelor. Isoniazida este instabilă în prezența zaharurilor precum glucoza și lactoza, prin urmare administrarea cu băuturi sau medicamente cu un conținut ridicat de aceste zaharuri, cum ar fi zalcitabina, trebuie evitată. Injectiile de zalcitabină și izoniazidă trebuie separate de cel puțin 1 oră 3

5. Transportul prin glicoproteina P. P-glicoproteina este un transportor de membrană cu afinitate pentru o mare varietate de substraturi. Se găsește în celulele epiteliale ale intestinului, ficatului și rinichilor, în limfocitele CD4 și CD8 și în bariera hematoencefalică. Expresia glicoproteinei P produce o reducere a absorbției substraturilor și o creștere a eliminării lor renale și biliare 5. Această expresie pare să crească pe măsură ce boala HIV3 progresează. Inhibitorii de protează prezintă o afinitate ridicată pentru glicoproteina P, astfel încât concentrațiile mari ale acestei glicoproteine ​​ar putea limita absorbția și distribuția acestor medicamente la lichidul cefalorahidian și limfocite. Rifampicina acționează ca un inductor prin creșterea expresiei glicoproteinei P în celulele intestinale, care ar putea afecta absorbția inhibitorilor de protează 3. .