Infarct mezenteric - Articole - IntraMed
Introducere
Infarctul acut al mezenterului este o urgență chirurgicală care rezultă din fluxul arterial sau venos mezenteric insuficient [1-3]. Diagnosticul poate fi dificil și este adesea târziu [4]. Mortalitatea rămâne ridicată în ciuda progreselor diagnostice și terapeutice
Pacienții care supraviețuiesc evenimentului inițial acut și operației primare au adesea un intestin subțire sau gros scurt (
Metode
A fost efectuată o analiză retrospectivă a pacienților îndrumați către o unitate națională de insuficiență intestinală în perioada 2000-2010. Pacienții au fost identificați din înregistrările unității de insuficiență intestinală și au fost încrucișați cu înregistrările departamentului de codificare al spitalului.
Au fost incluși pacienții cu patologie vasculară primară acută și au fost excluși pacienții cu cauze secundare de infarct mezenteric (de exemplu, volvulus, aderențe și hernie strangulată). Datele provin de la pacienții care au supraviețuit procedurii inițiale și au fost direcționați către unitatea autorilor. Datele au fost colectate din note scrise, dosare clinice electronice și prescripții PN. Data recensământului a fost 1 februarie 2013.
Datele au inclus datele demografice ale pacienților, factorii etiologici [rezultatele investigației trombofiliei, ecoul cardiac, înregistrarea pe 24 de ore (monitorizarea ECG pe 24 de ore) și angiografia tomografică computerizată mezenterică (CT)], datele operaționale. intestinul subțire și gros, durata șederii în spital, data intervenției chirurgicale pentru restabilirea continuității intestinale, a volumului și a conținutului de sodiu, magneziu și energie din PN, frecvența administrării PN, frecvența scaunului, aportul anticoagulant și ziua morții, dacă este cazul.
Lungimea intestinului subțire a fost măsurată utilizând radiologie (tranzit de bariu și/sau enterografie CT) și intervenții chirurgicale pentru restabilirea continuității intestinale (măsurare de-a lungul frontierei antimesenterice a intestinului fără întindere). Înțărcarea PN a fost efectuată în ambulatoriu după evaluare de către o echipă multidisciplinară de gastroenterologi, dieteticieni și farmaciști, luând în considerare greutatea dorită pentru pacient, aportul oral și hidratarea.
Analiza statistică
O analiză de regresie logistică multivariată binară a fost efectuată pentru a determina factorii care au afectat nevoia de PN pe termen lung. A fost efectuată o regresie Cox multivariată pentru a determina predictorii supraviețuirii. Atât analiza de regresie logistică binară, cât și analiza de regresie Cox au fost efectuate folosind o abordare de selecție pas cu pas, începând cu cea mai semnificativă variabilă din analiza univariantă, incluzând secvențial fiecare variabilă cu un P
Demografie și etiologie
Numărul pacienților identificați pentru studiu a fost de 113 [61 (53%) femei; vârsta medie: 54 de ani; interval: 21-88]. Patologia primară înregistrată a fost tromboembolismul arterei mezenterice superioare (SMA) la 74 de pacienți (65%), tromboza venei mezenterice superioare (VMS) la 25 (22%), stenoza SMA la 2 (2%), spasm din AMS în 2 (2%) și necunoscut în 10 (9%). Datele privind factorii de risc (investigația trombofiliei, ecoul cardiac, înregistrarea de 24 de ore, angiografia mezenterică) au fost disponibile la 63 de pacienți.
Vârsta medie pentru apariția anomaliilor hematologice și de coagulare a fost de 51 de ani (interval: 30-76 ani). Deficiența factorului V de Leiden a fost cel mai frecvent factor de risc pentru coagulare, cu o vârstă mediană de 48 de ani (interval: 19-67). Fibrilația atrială a fost cel mai frecvent factor de risc cardiac, cu o vârstă mediană de 67 de ani (interval: 48-85). Nouă din 25 de pacienți (36%) cu tromboză MSV au prezentat o anomalie de coagulare documentată, comparativ cu 17 din 74 de pacienți (23%) cu tromboembolism SMA. Nu au fost identificate cazuri de ischemie mezenterică neocluzivă.
Rezultate
Restabilirea timpurie a continuității intestinului (în decurs de o săptămână de la rezecție)
Timpul mediu pentru trimiterea la unitatea de insuficiență intestinală (IFU) pentru toți cei 113 pacienți a fost de 2 luni (interval: 1-48), după operația primară. Înainte de trimiterea la IFU, 20 de pacienți (17%) au suferit rezecție primară și anastomoză în spitalul de referință. Patru dintre ei (20%) au necesitat o altă operație de urgență cu o jejunostomie din cauza unei scurgeri anastomotice. Cei 16 pacienți (80%) care au avut o reconstrucție timpurie cu succes au fost îndrumați către autori pentru evaluarea și managementul nutrițional. Nu au existat date la 9 din cei 113 pacienți cu privire la momentul restabilirii continuității intestinale.
Restaurarea tardivă a continuității intestinului (mai mult de 4 luni după rezecție)
În operația primară, 84 de pacienți (74%) au avut rezecție și jejunostomie. Din acea cohortă de 84 de pacienți și cei 4 pacienți care au prezentat o scurgere anastomotică s-au referit la IFU cu jejunostomie, 57 (64%) au avut o restaurare a continuității intestinale. Timpul mediu până la refacerea continuității intestinului după bypass a fost de 12 luni (interval: 4-84).
Motivele pentru care nu se restabilește continuitatea intestinală au fost un risc chirurgical ridicat [boală cardio/cerebrovasculară (10 pacienți), insuficiență renală/respiratorie (6 pacienți), tromboză venoasă recurentă/embolie pulmonară (6 pacienți) și altele (7 pacienți)]. Starea mediană a spitalului după restaurarea târzie a continuității intestinale a fost de 24 de zile (interval: 3-120). Eventrația (7%) a fost cea mai frecventă complicație după reconstrucția intestinală.
Cerințe de lichid parenteral și nutriție după restaurarea târzie
După restabilirea continuității intestinale, a existat o reducere a PN și a fluidelor, 20 (35%), 29 (50%) și 44 (77%) pacienți au încetat lichidele parenterale și nutriția în termen de 1, 2 și respectiv 5 ani. La 5 ani, 32% dintre pacienți (9/28) cu o lungime reziduală a intestinului subțire mai mic de 51 cm, 65% (15/23) cu 51 până la 150 cm și 100% (6/6) cu mai mult peste 150 cm, respectiv PN a încetat.
Reducerea medie la 5 ani pentru volumul parenteral a fost de 13,4 L/săptămână [9,2-17,5 L/săptămână; P ≤ 0,001; Interval de încredere 95% (IC)], pentru energia parenterală a fost de 5 257 Kcal/săptămână (3,36-7,189 Kcal/săptămână; P ≤ 0,001; IC 95%), pentru sodiu parenteral a fost de 787 mmol/săptămână (480 - 1,094 mmol/săptămânală; P ≤ 0,001; IC 95%), iar pentru magneziul parenteral a fost de 52 mmol/săptămână (29-75 mmol/săptămână: P ≤ 0,001; IC 95%).